Dossier de réinscription administrative IEP – 2016-2017

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Année 2016-2017
Dossier de réinscription administrative
A renvoyer avant le 1er juillet 2016
N° Etudiant : ……………………………..
Nom de famille : …………………………….…………………………….
Nom d’usage si différent : …………………………….…………………………….
Prénom : …………………………….
2ème prénom : ……………………………. 3ème prénom : …………………………….
Date de naissance : …………………………….
Ville de naissance : …………………………….
Dept. ou pays de naissance : …………………………….
Sexe :
Féminin
Masculin
Situation familiale :
1
Seul(e) sans enfant
2
En couple sans enfant
3
Seul(e) avec enfant(s)
4
En couple avec enfant(s)
Nationalité : …………………………….
Situation militaire :
7
Certificat appel à la défense (JDC)
6
Attestation de recensement
3
Exempté(e)
4
Service accompli
8
Attente
Adresse des parents
Adresse : …………………………….…………………………….…………………………….……………………………..
Ville : …………………………….……………………………. Code postal : …………………………….
Pays (étranger) : ……………………………. Téléphone fixe : …………………………….Tél. portable : …………………………….
Mail des parents : …………………………….…………………………….
Coordonnées d’une personne à prévenir en cas d’urgence : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
SCIENCES PO SAINT-GERMAIN-EN-LAYE, 5 rue Pasteur, 78100 Saint-Germain-en-Laye, France
+33 (0)1 30 87 47 83, [email protected]
2
Type d’hébergement pour l’année 2016-2017 :
1  Résidence universitaire (CROUS ou privée)
3  Logement HLM-CROUS
5  Logement personnel (autre que résidence universitaire)
7  Autre
2  Foyer agréé
4  Domicile parental
6  Chambre étudiant
Adresse de l’étudiant pour l’année 2016/2017 (si différente de l’adresse des parents) :
Adresse * : …………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….
Ville : …………………………….……………………………. Code postal : …………………………….
Pays (étranger) : ………………………… Tél. portable : ……………………………. Tél. fixe : …………………………….
Mail de l’étudiant (avec son nom et son prénom) : …………………………….…………………………….
* Coordonnées transmises au Service de Médecine préventive pour utilisation confidentielle
Régime d’inscription :
Statut :
 Formation initiale
01  Etudiant
Catégories socio-professionnelles (voir tableau annexe 1)
Votre catégorie socio-professionnelle : …………………………….
(sans activité professionnelle : code 82)
Catégorie socio-professionnelle du père : …………………………….
Catégorie socio-professionnelle de la mère : …………………………….
ou du représentant légal : ……………………………. (sinon celui qui exerce seul l’autorité parentale)
Vous travaillez :
Activité
professionnelle au
cours de l’année :
…………………..
1  à temps complet
2  à temps partiel supérieur au mi-temps
3  à temps partiel inférieur ou égal au mi-temps :
paiement Sécurité Sociale Etudiante
(voir tableau annexe 1)
Les 3 dernières fiches de paye et le contrat de travail
seront exigés.
Sportif de haut niveau
Etes-vous inscrit(e) sur les listes « sport de haut niveau » du Ministère de la Jeunesse et des Sports ?
 Oui
Niveau :
 Régional
 National
 Non
Discipline : …………………………………..
Pratique d’une activité à niveau professionnel ou semi-professionnel : ……………………………..
SCIENCES PO SAINT-GERMAIN-EN-LAYE, 5 rue Pasteur, 78100 Saint-Germain-en-Laye, France
+33 (0)1 30 87 47 83, [email protected]
3
Bourses et Aides 2016-2017 :
Q  Aucune aide
R  Bourse sur critères sociaux (exonération)
Autres bourses :
T
V
U
D
Y
 aide annuelle Fond National d’Aide d’Urgence
 bourse du gouvernement français (exonération)
 aide au mérite
 bourse attribuée par les collectivités locales
 bourse d’excellence
F  bourse attribuée par un gouvernement étranger
Inscription dans un autre établissement pour l’année 2016-2017 :
Nom établissement : …………………………….……………………………. N° département ou pays : ………………………
00  Université
05  Etablissement privé d’ens. sup.
13  Ecole d’architecture
01  BTS
06  Art ou culture
14  ESPE
02  CPGE ou préparation intégrée
07  Paramédical ou social
15  Autres écoles ou cursus
03  Ecole de commerce, gestion, compta
10  Etablissement pays étranger
17  Enseignement corresp.
04  Ecole d’ingénieur
99  Sans objet (ou Erasmus)
11  ENS
Formation préparée à l’IEP St Germain-en-Laye 2016-2017 : (cocher l’année d’inscription)
A1 (1ère année)

A2 (2ème année) 
A4 (4ème année) 
A5 (5ème année) 
A3 (3ème année) 
Autre formation préparée dans une université pour l’année 2016-2017 : …………………………….
Sécurité Sociale
N° de sécurité sociale de l’étudiant : I
I
I
I
I
I
I Clé : I I
Vous devez vous affilier à l’un des deux centres de sécurité sociale.
Merci de renseigner la fiche « sécurité sociale » jointe au dossier d’inscription.
 S : SMEREP Centre 617
 M : LMDE Centre 601
Enfants Ayants Droits Autonomes (ADA) : concerne les étudiants de moins de 20 ans dans l’année universitaire.
Informations sur le parent assureur : Nom : ……………………………. Prénom : …………………………….
Date de naissance : …………………………….
A Saint-Germain-en-Laye, le …………………………….
Signature de l’étudiant ou du représentant légal pour les étudiants mineurs :
Réservé à l’administration
DROITS IEP
 SP1
 SP3
 SP5
 SP7
 SP2
 SP4
 SP6
 SP8
 Exonéré (boursier sur critères sociaux)
Saisie effectuée par : _______________ Montant total : _______________ N° de Quittance : _______________
Paiement en trois fois : 
Montant des trois règlements : …………………………. / ……………………….. / …………………….
SCIENCES PO SAINT-GERMAIN-EN-LAYE, 5 rue Pasteur, 78100 Saint-Germain-en-Laye, France
+33 (0)1 30 87 47 83, [email protected]