DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE
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DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE
DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE Je soussigné(e), Madame Monsieur : (nom, prénom)………………………………………… Demeurant à : ………………………………………………………………………………………… Téléphone : …….…./………/………/………/………. Vous êtes : le père la mère Courriel :…………………………………@………………… le tuteur autre Profession : …………………………………………………………………………………………… Responsable légal de l’enfant (nom et prénom de l’enfant) :………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………. Nationalité : …………………………………….. Déclare sur l’honneur : Etre : marié(e) pacsé(e) divorcé(e) en concubinage séparé(e) célibataire Veuf(ve) Depuis le : ……………………………………………….. Si vous vivez en concubinage, précisez les nom et prénom de votre concubin(e) : ………………………….. ………………….. et le lien de parenté avec l’enfant demandeur de bourse : père mère aucun profession du (de la) concubin(e) : …………………………………………………………………………… percevoir une pension alimentaire mensuelle de ………………€ par enfant à charge (indiquer les noms et prénoms des enfants :……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………. ne pas percevoir de pension alimentaire avoir à charge les enfants désignés ci-dessous (y inscrire ausssi l’enfant du dossier) : NOM PRENOM Joindre obligatoirement : Date lieu NAISSANCE Etablissement scolaire ou profession 1) la copie intégrale du livret de famille de tous les enfants à charge. 2) la copie du dernier relevé des prestations familiales perçues 3) la copie de(s) avis d’imposition 2010 sur les revenus de 2009 (le montant Revenu Fiscal de Référence doit être bien lisible). Je reconnais avoir été informé que si je fournis sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou avantage indu, j’encours des poursuites (loi N°68-690 du 31/07/68 art 22) A …………………………….le…………………………. (signature précédée de « Lu et approuvé ») NE PAS OUBLIER DE SIGNER EGALEMENT L’ENGAGEMENT AU DOS DU DOSSIER DE BOURSE (Page 4 cadre 5 du dossier de bourse)