Présentation d`une nouvelle méthode d`obturation

I rapport clinique _ obturation
Présentation d’une nouvelle
méthode d’obturation :
la technique du monocône de guttapercha ajusté en taille et en conicité
Auteur_ Dr Mohammed A. Alshehri, Arabie Saoudite
_Le traitement canalaire consiste à obtenir
un comblement tridimensionnel du système
canalaire avec de la gutta-percha et un matériau
de scellement. L’objectif est de maximiser la quantité de matériau solide et de minimiser la quantité
de matériau de scellement.1 Avant le traitement
proprement dit, le canal doit subir une préparation
chimio-mécanique, qui lui confère une forme
et une taille suffisantes pour éliminer les microorganismes présents dans le système canalaire
et faciliter son obturation.2
Fig. 1a
Fig. 1b
Figs. 1a et 1b_Accès illimité au
système canalaire.
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La technique d’obturation par monocône a été
introduite dans les années 1960, avec le développement de la normalisation ISO des instruments
endodontiques et des cônes d’obturation.3 Après
un alésage permettant de réaliser une butée circulaire dans les 2 mm apicaux du canal, un cône
unique de gutta-percha était choisi pour obtenir
un ajustage de type inlay présentant une légère
résistance au retrait (ce que l’on appelle familièrement le « tug-back »). La technique du monocône
a recours à un cône unique, enduit à température
ambiante d’une couche de matériau de scellement,
dont l’épaisseur dépend de l’ajustage du cône aux
parois du canal.4
Plus que jamais, l’introduction des instruments
rotatifs nickel-titane (NiTi) permet de réaliser des
préparations centrées de manière prévisible et plus
réaliste dans les canaux courbes5, et dans de nombreux cas, d’obtenir un ajustage précis du cône au
niveau apical.6
La préparation du canal avec certaines limes
rotatives NiTi et son comblement avec un cône
hors normes, peuvent conduire à une forme très
différente du cône correspondant de gutta-percha.7-9 Ceci pourrait donner lieu à une accumulation de matériau de scellement ou à la présence de
vides dans les parois internes ou externes du canal.
Les cônes d’obturation sont
aujourd’hui produits pour
correspondre à la conicité et
à la taille des canaux préparés
avec des instruments rotatifs,
afin d’obtenir une obturation
tridimensionnelle du canal
radiculaire sur toute sa longueur. Cette obturation peut
être réalisée sans nécessiter
de cônes accessoires ou
consacrer du temps à une condensation latérale. Les
fabricants de cônes ajustés en conicité, affirment
qu’ils peuvent reproduire efficacement le profil
conique des canaux, puisque leurs produits
correspondent aux formes canalaires, élaborées
au moyen d’instruments de conicité similaire.
L’utilisation d’un système de cône dont la
conicité est ajustée au diamètre d’une lime NiTi,
promeut la technique du monocône scellé et
elle a été préconisée pour l’obturation des canaux
radiculaires courbes.10 L’objectif de cette étude est
de décrire une méthode de comblement canalaire
par la technique du monocône de gutta-percha,
ajusté en taille et en conicité.
rapport clinique _ obturation
_Description de la technique
Fig. 2_Un monocône de guttapercha correspondant à la taille
de l’instrument rotatif final, a été
choisi et introduit à la longueur
de travail voulue.
L’accès au système canalaire a été réalisé en utilisant une lime de diamètre 10 que l’on a introduit
dans le canal. La pleine longueur de travail a été établie en déduisant 1 mm de la longueur réelle du canal.
Après l’introduction de limes manuelles et la création d’un passage libre sans contraintes (familièrement appelé « glide path »), le canal a été préparé
avec un système rotatif NiTi selon les instructions
du fabricant. Pendant la préparation et entre chaque
passage de lime, une irrigation a été assurée par une
solution d’hypochlorite de sodium à 2 %. Une fois
l’instrumentation terminée, un rinçage final a été
effectué en utilisant de l’EDTA à 17 %, puis le tout a
été séché avec des pointes de papier.
Un monocône de gutta-percha correspondant à
la conicité et à la taille de l’instrument rotatif final,
a ensuite été choisi et introduit à la longueur de
travail voulue jusqu’à la résistance au retrait.
Le matériau de scellement canalaire AH Plus
(DENTSPLY DeTrey) a été mélangé manuellement
et appliqué dans le canal radiculaire au moyen
d’une spirale Lentulo. Le monocône correspondant
a alors été enduit de matériau de scellement supplémentaire, afin d’obtenir la longueur appropriée.
Une sonde chauffante a permis de couper le cône à
3 mm de l’orifice du canal, puis une
condensation verticale a été réalisée
en utilisant un fouloir endodontique.
I
Fig. 2
Toutefois, ces obturations ont été réalisées avec
des cônes de gutta-percha normalisés, de conicité
0,02 (2 %) et généralement, avec des matériaux de
scellement à base d’oxyde de zinc-eugénol. Étant
donné que de grands volumes de ces matériaux de
scellement solubles étaient utilisés, leur dissolution
peut avoir eu un effet négatif sur le résultat.16
_Discussion
La technique originale du monocône, faisant intervenir des matériaux
de scellement conventionnels, s’est
révélée moins efficace pour le scellement des canaux radiculaires que
la technique de compactage vertical à chaud.11,12 Plusieurs techniques
d’obturation des canaux radiculaires
ont été développées pour surmonter
les lacunes de la technique du monocône. L’une
d’elles est la technique de condensation verticale
à chaud de la gutta-percha. Le principal reproche
à l’encontre de cette technique est qu’un seul cône
non condensé est présent dans la région apicale
pour sceller l’apex. Contrairement à la technique
de condensation latérale, il est préconisé que la
profondeur du fouloir, utilisé pour la technique
d’obturation en vague continue, soit comprise
entre 3 et 5 mm de la longueur de travail.13,14 Selon
des rapports, le comblement du système canalaire au moyen de la technique de condensation
latérale, produit un meilleur résultat du traitement
que la technique d’obturation par le monocône.15
Fig. 3a
Fig. 3b
Schäfer et al. ont comparé la solubilité de matériaux de scellement à base de résine, de silicone,
d’hydroxyde de calcium, d’oxyde de zinc-eugénol et
de verre-ionomère dans l’eau et dans la salive artificielle. Ils ont rapporté que parmi tous les matériaux
de scellement testés dans tous les liquides, l’AH Plus
à base de résine a présenté la perte pondérale la
plus faible.17 Pommel et al. ont comparé les techniques du monocône, de la condensation latérale,
de la condensation verticale, du Thermafil et du
System B, en utilisant un matériau de scellement à base d’oxyde de zinc-eugénol, et ils ont
démontré que la technique du monocône était la
moins étanche.18 D’autre part, Wu et al. ont étudié
Figs. 3a et 3b_Couper le cône
à 3 mm de l’orifice.
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l’étanchéité des obturations par monocône, en utilisant un
matériau de scellement à base de silicone pendant un an.
ils ont conclu que
l’obturation par monocône empêchait la
circulation des liquides (percolation)
pendant un an.16
Fig. 4
Fig. 4_Cas clinique montrant
la séquence technologique
complète (cas 1).
Fig. 5_Cas clinique montrant
la séquence technologique
complète (cas 2).
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Grâce à l’utilisation d’instruments
rotatifs NiTi et d’un
matériau de scellement pour la préparation du canal radiculaire, des monocônes ajustés
en taille et en conicité, pourraient assurer un comblement tridimensionnel du canal radiculaire sur
toute sa longueur, sans nécessiter de cônes accessoires ou consacrer du temps à la condensation
latérale. Des résultats de laboratoire, portant sur
des essais comparatifs entre monocônes ajustés
en taille et en conicité et condensation latérale,
suggèrent qu’une coupe transversale du canal
peut être remplie de manière comparable par la
gutta-percha, et que la technique du monocône
peut être réalisée en bien moins de
temps.19 Hembrough et al. ont comparé
la qualité et l’efficacité du comblement
canalaire par la condensation latérale,
en utilisant des cônes de gutta-percha de
conicités différentes, après préparation
de canaux monoradiculaires droits avec
des limes rotatives coniques ProFile 0,06.20 Ils ont démontré que les
cônes de gutta-percha de conicité 0,06
étaient plus efficaces que les cônes de
gutta-percha de conicité 0,02, au regard
du nombre de cônes accessoires utilisés.
Par contre la qualité du comblement (exprimée en quantité linéaire de matériau
de scellement présente entre la masse
de gutta-percha et la paroi du canal) ne
présentait pas de différence significative
entre l’une ou l’autre méthode. Bien
que l’étude portait sur la condensation
Fig. 5
latérale, les auteurs n’ont pu placer en
moyenne qu’un seul cône accessoire dans
le groupe des cônes de conicité 0,06, ce qui décrivait
bien une technique du monocône ajusté en taille et
en conicité. Bal et al. ont comparé l’étanchéité des
canaux radiculaires préparés avec des instruments
rotatifs NiTi de conicité 0,06 puis comblés avec un
maître-cône de gutta-percha de conicité 0,06 ou
0,02 dans des conditions de condensation latérale,
et n’ont établi aucune différence.21 Zmener et al.
ont préparé les canaux radiculaires avec un système
rotatif et les ont comblés en utilisant les techniques
du monocône ou de la condensation latérale.22 Selon leur rapport, la différence entre une obturation
par monocône et une obturation par condensation
latérale n’était pas significative lors de l’utilisation
d’un matériau de scellement à base de méthacrylate.
De-Deus et al. ont examiné l’étanchéité de quatre
matériaux de scellement canalaires (Pulp Canal
Sealer, Sealapex ; tous deux de SybronEndo ;
EndoREZ, Ultradent ; AH Plus, DENTSPLY Detrey)
à deux épaisseurs différentes. Dans les groupes
à couche mince, les matériaux de scellement ont
produit des résultats semblables. Dans les groupes
à couche épaisse, l’AH Plus a produit le meilleur résultat.23 En général, une épaisseur plus
importante de matériau de scellement a un effet
négatif sur l’étanchéité de l’obturation canalaire,
sauf pour les échantillons traités par l’AH Plus. Wu
et al. ont comparé la distribution du matériau de
scellement dans des canaux radiculaires, obturés
par les techniques du monocône, de la condensation latérale et de la condensation verticale, faisant
intervenir un ciment à base de résine époxy. Ils ont
rapporté un pourcentage significativement plus
élevé de canaux enduits de ciment dans le groupe
du monocône, ainsi qu’une meilleure distribution
du ciment.24
La technique du cône ajusté a toutefois recours
à un maître-cône de plus grande conicité, qui
correspond à la géométrie des systèmes d’instrumentation NiTi finaux.19 L’utilisation de systèmes
modernes d’obturation canalaire, qui prétendent
créer des liaisons le long de l’interface du matériau
de scellement de la gutta-percha, par le biais de
rapport clinique _ obturation
I
modifications du matériau de scellement ou du
matériau d’obturation canalaire, peut également
cautionner l’utilisation de la technique du monocône, ajusté en taille et en conicité.25-27
Il est bien établi que, pour sceller la totalité du
système canalaire, la plus grande partie du canal
doit être comblée par des cônes de gutta-percha,
et le matériau de scellement canalaire ne
représente qu’une mesure supplémentaire, favorisant une meilleure adhérence entre les parois des
canaux radiculaires et les cônes. De plus, les matériaux de scellement sont en mesure de combler des
zones irrégulières que les cônes de gutta-percha ne
peuvent atteindre.
La technique du monocône ajusté en taille et en
conicité présente de nombreux avantages, notamment :
_une extrusion raisonnable du ciment en excès au
niveau coronaire, avec une extrusion minimale du matériau de scellement au niveau apical ;
_une masse uniforme de gutta-percha présentant moins de matériau de scellement à l’interface de
la paroi canalaire et au sein de l’obturation ;
_un pourcentage plus élevé de canaux enduits
de matériau de scellement et une meilleure
distribution de ce matériau ;
_un temps de mise en œuvre significativement
plus court ;
_une simplicité d’apprentissage ;
_l’élimination des contraintes latérales durant
l’obturation, lesquelles peuvent entraîner des
comblements excessifs et des fractures radicu laires ;
_une meilleure qualité d’obturation au regard des
autres méthodes ;
_aucun risque potentiel de lésions des tissus envi ronnants dû à une élévation de température de la
surface radiculaire ;
_aucune rétraction potentielle du matériau d’obturation ; et
_un coût moins élevé.1,19,20,28-32
Une évaluation in vitro de l’obturation par un
monocône ajusté en taille et en conicité au moyen
d’une méthode de filtration de fluides, a démontré
des résultats comparables à ceux de la condensation latérale et des techniques Thermafil.33
_Conclusion
L’utilisation de la technique du monocône ajusté
en taille et en conicité pour l’obturation à froid,
repose sur la forme originale du canal et la capacité d’obtenir une préparation conique circulaire.
Un canal de petit diamètre serait adapté à cette
Fig. 6
technique. Des canaux radiculaires de forme ovale
et de plus grand diamètre, exigeraient une préparation excessive pour assurer l’efficacité. D’autres
études sont nécessaires pour évaluer le potentiel
d’étanchéité de la technique du monocône ajusté en
taille et en conicité, afin de déterminer si ces cônes
d’obturation présentent un degré acceptable de
scellement apical._
Fig. 6_Cas clinique montrant
la séquence technologique
complète (cas 3).
Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la
version anglaise de roots, numéro 3/2010.
_l’auteur
roots
Dr Mohammed A. Alshehri
Consultant en dentisterie
restauratrice et implantaire,
Hôpital militaire de Riyad,
Service de médecine dentaire
Professeur adjoint de clinique,
King Saud University, Collège
de dentisterie, Service des sciences dentaires de
restauration.
P.O. Box 225763
Riyad 11324
Arabie Saoudite
E-mail : [email protected]
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