Mandat de déconnexion/reconnexion d`un point de fourniture dans

Mandat de déconnexion/reconnexion d’un point de
fourniture dans le réseau de Creos Luxembourg
Prière de retourner à Creos Luxembourg S.A., L-2084 Luxembourg
T (+352) 2624-8700 / 7h30-17h00 / F (+352) 2624-5100 / [email protected]
A remplir en lettres imprimées
Le soussigné
1. Signalétique du fournisseur « Mandat »
Raison sociale / Nom
Code EIC
Nom du représentant
Téléphone
Date
Signature
donne par la présente mandat spécial à Creos Luxembourg S.A. 2, rue Thomas Edison, L-1445 Strassen, qui accepte le présent
mandat aux fins de :
2. Objet de la demande
Déconnexion point de fourniture électrique simple
Reconnexion point de fourniture électrique après coupure simple
Déconnexion point de fourniture électrique via coupure
directe sur câble
Reconnexion point de fourniture électrique après coupure
du câble
Déconnexion point de fourniture gaz simple
Reconnexion point de fourniture gaz après coupure simple
Date souhaitée pour l’exécution du mandat
3. Identification du point de fourniture
Lieu de consommation / consommateur
N° / Rue
No. POD
CP / Localité
No. du compteur
Adresse de facturation
Nom du client
N° / Rue
Téléphone
CP / Localité
Référence client pour le fournisseur
No. client
Compte client
Installation
Journal des actions Creos
1. Déconnexion
Date
Heure
Par
1. Déplacement
Actions:
Coupé
Absent
Accès refusé
En suspens
Non exécuté car nouveau client
Absent
Accès refusé
En suspens
Non exécuté car nouveau client
2. Déplacement
Actions:
Coupé
Endroit de coupure
Débranchement du compteur électrique
Armoire branchement no.
Coffret coupe circuit
Tranchée
Façade
Enlèvement du compteur gaz
Ligne aérienne
Sellage de la vanne gaz intérieure
Relevé
Régistre 1
Index arrêt
Régistre 2
Index arrêt
Régistre 3
Index arrêt
Régistre 4
Index arrêt
2. Reconnexion
Date
Heure
Par
Reconnecté
Régistre 1
Index départ
Régistre 2
Index départ
Régistre 3
Index départ
Régistre 4
Index départ
Creos Luxembourg S.A. Siège social: 59-61, rue de Bouillon, L-1248 Luxembourg - Adresse postale: L-2084 Luxembourg
RC Luxembourg B 4513 - TVA LU 10320554 - Autorisation d’établissement N°00009948 / 1
6048-24-FR
Relevé