9. Consultation en orthopédie

N° Dossier :
Date de naissance :
Sexe :
Nom, Prénom :
Nom de la mère :
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Adresse :
Téléphone :
NAM :
Expiration :
DEMANDE DE CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE
Dernière version du formulaire disponible au www.maisonneuve-rosemont.org,
section "médecins et professionnels" : Consultation en orthopédie
Télécopier la demande au :
514 252-3845
SECTION RÉFÉRENT
Nom médecin référent (lettres moulées) :
Prénom :
N° permis :
N° téléphone :
N° télécopieur :
Point de service :
Estampe du médecin
Raison de consultation : Veuillez cocher la raison de consultation à la page 2 et vous
assurez de j oindre à l'envoi le(s) rapport(s) obligatoire(s).
Référence(s) antérieure(s) en orthopédie :
Antécédents pertinents :
Immobilisation :
Les patients doivent être immobilisés par le médecin référent avant leur visite à la clinique lorsque nécessaire.
Aucune
Plâtre
Attelle plâtrée
Zimmer
Stevenson
Autre :
Signature du médecin :
Date :
SECTION RÉSERVÉE À L'HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT
TRIAGE EFFECTUÉ PAR :
Dr
Date :
RV clin :
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Épaule
SF
sem Liste d'att. :
Hanche
Genou
Apporter CD
RX :
Oui
Pied
Non
P1
P2
NC Générale
P3
mois
Oncologie Groupe :
OA Hanche
HP
Refus
OA Genou
Sportif
TP
Directive(s) médicale(s), spécifiez :
Date du rendez-vous :
Dr :
Heure :
RELANCE TÉLÉPHONIQUE
Date de l'appel :
Personne contactée :
Tél :
Heure :
Usager
Fait par :
Commis
Infirmière
Autre spécifiez :
Aviser de la date du rendez-vous de suivi
Lieu du rendez-vous indiqué
N° téléphone laissé : 514 252-3400 poste :
Date de RV laissée sur le répondeur Tél :
Relance Date :
/
Signature :
4261
2016-01-13
4263
4803
1 de 2
Nom du patient :
N° dossier :
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
IMPORTANT :
Aucune consultation ne sera traitée si les rapports d'examens radiologiques obligatoires ne sont pas j oints à la
demande lors de sa réception ;
Si le diagnostic de référence ne se trouve pas dans la liste, il est possible qu'il soit dans la section des " cas refusés et
exceptions". Une alternative peu alors vous être suggérée (voir ci-bas) ;
Si j amais un cas est refusé par l'orthopédiste ou que l'attente anticipée pour le rendez-vous est très élevée comme
dans le cas des patients de priorité 3 (sur une échelle à 3 niveaux), le médecin référent ainsi que le patient en seront
avisés ;
Tous les cas d'orthopédie oncologique sont acceptés
Faire parvenir le CD de la radiographie à la clinique d'orthopédie pour tous les cas de fractures afin que la
demande puisse être traitée.
Raison de la
consultation
Épaule
Genou
Hanche
Diagnostic
Rapport d'examen OBLIGATOIRE
pour avoir un rendez-vous
Arthrose
Radiographie
Luxation récidivante (instabilité épaule)
Arthro résonance magnétique
Déchirure de la coiffe (sous ou sus épineux, labrum, slap)
Résonance magnétique
Arthrose
Gonarthrose
Chondropathie rotulienne
Fracture
Déchirure ligamentaires (LCA)
Déchirure méniscale
Entorse
Patient > 50 ans : Radiographie seulement
Patient < 50 ans : Résonance magnétique
Souris articulaire
Tendinopathie fémoro-patellaire
Radiographie ou Résonance magnétique
Déchirure du labrum
Arthro résonance magnétique
Coxarthrose
Nécrose avasculaire
Prothèse de hanche
Dysplasie
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Cheville
Nécrose avasculaire
Ostéochrondite disséquante
Radiographie
Instabilité de la rotule
Prothèse
Ostéochondrite primitive
Infection prothèse
Entorse
Fracture
Radiographie hanche + bassin
Entorse
Résonance magnétique
Fracture
Radiographie
Ostéochondrite disséquante
Radiographie ou Tomodensitométrie ou
Résonance magnétique
Arthrose
Radiographie
Pied
Orteil marteau, hallux valgus, pied de charcot
Radiographie
Poignet
Fracture
Radiographie
Coude
Arthrose
Radiographie
Luxation
Résonance magnétique
Orthopédie
oncologique
Orthopédie
pédiatrique
Spécifier raison(s) de consultation :
Joindre examen(s) pertinent(s) déjà fait(s)
Référer à Dr Marc Isler à l'HMR Fax : 514 251-7089
Cas refusés et exceptions
Genou :
Kyste de Baker (poplité) sauf si composante d'arthrose
Cou, dos Référer dans un autre centre hospitalier (Sacré-Coeur Fax : 514 338-3554 ou Général juif Fax : 514 340-7595)
colonne : Toujours inscrire le diagnostic précis et joindre le rapport d'imagerie confirmant le diagnostic
Main :
Référer à la clinique de plastie de l'HMR Fax : 514 253-7625
Tous les «ites» : capsulite, bursite, tendinite, synovite, épicondylite
Épaule : Syndrome d'accrochage, calcification
Cheville : Douleur chronique sans arthrose
2016-01-13
Référer à une clinique musculo-squelettique
privée ou publique
Lien utile : http://www.cliniquesmsk.com
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