demande de gratuité de cantine scolaire

DOSSIER DE DEMANDE DE GRATUITE CANTINE
NOM et Prénom de l’enfant :
Ecole :
Classe :
1er – 2ème ou 3ème TRIMESTRE 2013 / 2014
Gratuité cantine accordée le :
Décision de la Commission du :
Montant de l’aide attribuée :
Montant de l’aide attribuée :
Nbre d’enfants mangeant à la cantine :
Nbre d’enfants mangeant à la cantine :
Demandeur :
NOM DE NAISSANCE
………………………………………………………
PRENOM
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NOM MARITAL (le cas échéant)
………………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
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ADRESSE
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………………………………………………………
13180 GIGNAC LA NERTHE
 : ………………………………………………………………………………………………..
Conjoint :
NOM DE NAISSANCE
………………………………………………………
PRENOM
………………………………………………………
NOM MARITAL (le cas échéant)
………………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
………………………………………………………
ADRESSE
………………………………………………………
………………………………………………………
13180 GIGNAC LA NERTHE
 : ………………………………………………………………………………………………..
1

Situation familiale du demandeur :
 Célibataire
 Séparé(e)
 Marié(e)
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)
 Vie Maritale
 PACS
 Mère célibataire
SITUATION PAR RAPPORT AU LOGEMENT
Propriétaire
Locataire
Hébergement Temporaire
Hébergement par tiers
Squat
Hôtel






Remarques : …………………………………………………………………………………….

NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AU FOYER : …………………….
Adultes
NOM

PRENOM
Enfants
Date
Naissance
Sexe
Lien de
Parenté
Type
d’activités
Revenus
POUR LES ENFANTS SCOLARISES
NOM
PRENOM
Date
Naissance
Sexe
2
Classe
fréquentée
½ P ou
Externe
Etablissement
Fréquenté

RESSOURCES ET CHARGES DU FOYER
RESSOURCES MENSUELLES
NATURE
CHARGES MENSUELLES
MONTANT
NATURE
MONTANT
Salaire de Mme
Accession à la
Propriété (- AL)
Salaire de Mr
Loyer
Déduite)
Salaire des enfants
Impôts
revenu
Pension
Alimentaire
EDF + Chauffage
électrique
Pension Invalidité
Autre mode
d’énergie
Indemnités
journalières
Chauffage
autre
qu’électrique
A.L ou APL
Gaz
ASSEDIC
Téléphone
Retraite
Ordures
Ménagères
Prestations
Familiales
Eau
(AL
sur
le
AF
CF
AES
Taxe d’Habitation
Taxe Foncière
3
RESSOURCES MENSUELLES
NATURE
CHARGES MENSUELLES
MONTANT
NATURE
AJE
Assurance
Habitation
APE
Assurance Voiture
ASF
Mutuelle
Autre
Crédits divers
RSA Majoré
Pension
alimentaire
Socle
RSA
Transport Scolaire
Activité
AAH
Cantine Scolaire
Aides financières
Enfants en garderie
(crèches – ASMAT)
Divers
Divers
TOTAL

TOTAL
QUOTIENT FAMILIAL :
Ressources moins les charges divisées par le nombre de personnes :
4
MONTANT
Autres dettes :
 ……………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………….
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
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
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5

LE MENAGE EST IL SUIVI PAR UN ORGANISME ?
 OUI
 NON
Si oui, le nom du Travailleur Social et les coordonnées de l’organisme :
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………………………………………………………………………………………………………………
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
Pièces à fournir pour tout dossier de demande de gratuité cantine :
-
Avis d'imposition ou de non imposition 2012/2013
Carte Nationale d’Identité
Attestation CAF (moins de 3 mois)
Revenus : Salaires, Retraite, ASSEDIC, Pension, …
Charges : eau, téléphone, gaz, loyer, assurance, cantine, …
Livret de famille
Notification de jugement de divorce ou séparation.
Justificatif domicile. + Certificat d’Hébergement + CNI de la personne hébergeant
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