Programme pour les arts et les lettres Formulaire d`inscription pour

Programme pour les arts et les lettres
de l’Outaouais
Formulaire d’inscription pour les organismes
2017-2018
Conseil des arts et des lettres du Québec
Ville de Gatineau
MRC des Collines, MRC de la Vallée-de-la-Gatineau, MRC de Papineau, MRC de Pontiac
Soutien aux organismes artistiques professionnels
Identité
Nom de l’organisme
Discipline artistique
Sommaire
Titre
Résumé (30 mots)
Début (aaaa / mm / jj)
Fin (aaaa / mm / jj)
Financement
2017-2018
$
Montant demandé
Autres sources de revenus
Coût total
$
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Caractéristiques du projet
Nombre d’artistes ou d’écrivains ayant 35 ans ou moins à la date limite de l’inscription, qui
participent au projet.
Votre projet nécessite-t-il l’utilisation de technologies numériques (excluant les outils de la
bureautique, tel le traitement de texte)?
Oui
Non
Contenu du dossier
Pour un dossier complet, une seule copie des pièces suivantes est requise :
Formulaire dûment rempli et signé.
États financiers de la dernière année d’activité approuvés par le conseil d’administration de l’organisme.
Bilan de la dernière année d’activité.
Copie des lettres patentes et des règlements généraux pour un nouveau demandeur ou s'il y a eu des modifications depuis le dernier dépôt.
Liste des participants (artistes, collaborateurs, pigistes, techniciens, etc.).
Curriculum vitæ de tous les collaborateurs, dont les artistes et les écrivains de la jeune relève participant au projet.
Dossier de presse (limite de 5 pages).
Confirmation écrite des collaborateurs, s’il y a lieu.
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Matériel d’appui
Cinq exemplaires du matériel d’appui suivant, identifiés au nom du demandeur :
Pour le théâtre, les arts du cirque et les arts multidisciplinaires : une œuvre récente présentée sur DVD, disque compact ou une
compilation choisie d’une durée maximale de 15 minutes.
Pour la danse : un maximum de trois œuvres chorégraphiques totalisant au plus 15 minutes enregistrées sur DVD.
Pour la musique : un enregistrement récent, en studio ou en concert, de trois œuvres sur disque compact ou DVD.
Pour les arts numériques, les arts visuels, le cinéma et vidéo, les métiers d’art et la recherche architecturale : 15 images
numériques ou une compilation d’extraits choisis d’une durée maximale de 15 minutes présentées sur DVD ou disque compact.
Pour la littérature et le conte : extrait de manuscrit de 25 pages maximum. Une œuvre récente ou une compilation d’extraits choisis d’une
durée maximale de 15 minutes présentée sur DVD ou disque compact.
Description du matériel et des documents d’appui (titre, médium, année, dimension, durée, lieu public de diffusion, etc.).
Le matériel d'appui doit être présenté sur un support DVD et CD, lisible dans l'environnement Windows, au moyen d'un des logiciels ou
plugiciels suivants :
• Internet Explorer version 10 ou antérieure.
• Quicktime version 7.7 ou antérieure - format vidéo standard et audio standard de Macintosh (mov). Ne pas utiliser un format vidéo
HD.
• Shockwave Player version 11.6 ou antérieure.
• Lecteur Windows Media version 12 ou antérieure.
• FlashPlayer version 13.0 ou antérieure.
• Acrobat Reader version 11 ou antérieure.
• VLC Media Player.
Pour la vidéo, les formats recommandés sont MPEG 1 à 4, MOV et AVI. Quant à l’audio, les formats MP3 et M4A sont suggérés.
Si les pièces et les documents d'appui ne peuvent pas être présentés en suivant les recommandations ci-dessus, veuillez communiquer avec
la personne responsable du programme.
Le candidat doit s'assurer que tous les documents parviennent intacts et dans un des formats appropriés. Les partenaires ne se tiennent pas
responsable de la perte ou des dommages pouvant résulter de l’envoi ou du retour des pièces jointes au dossier. Il est donc recommandé de
ne jamais fournir les originaux des pièces ou des documents d’appui à une demande.
L’envoi du dossier par courrier électronique n’est pas autorisé. Seul le formulaire original dûment signé par le répondant de l’organisme est
considéré comme valide. Les demandes incomplètes ou déposées après la date limite d’inscription ne sont pas admissibles.
Sous réserve des dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels
le CALQ et ses partenaires respectent la confidentialité des documents et des renseignements en leur possession ainsi que ceux qui leur ont
été transmis.
Un candidat qui change d’adresse après le dépôt de sa demande doit en informer le CALQ le plus tôt possible afin que la correspondance
puisse lui être expédiée à sa nouvelle adresse.
Outaouais
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OUFO (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Renseignements généraux sur l'organisme demandeur
Nom légal de l'organisme
(selon les lettres patentes)
Adresse du siège social de l'organisme
Adresse de correspondance
(si différente de l'adresse du siège social de l'organisme)
Téléphone
Courriel (adresse principale pour communication avec l'organisme)
Site Web
Année de fondation
Statut légal
Date de fin d'exercice financier
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)
Répondant de la demande
Directeur artistique et adresse courriel
Président du conseil d'administration et adresse courriel
Déclaration sur les organismes apparentés (s’il y a lieu)
L’organisme demandeur a-t-il des liens d’affaires avec un ou des organismes apparentés?
Si oui, énumérer la liste des organismes apparentés.
Oui
Non
Engagement
Je soussigné, _________________________ déclare être un représentant dûment autorisé à signer les documents transmis dans la
présente demande au nom de ________________________________ (nom légal de l’organisme)
Signature
[Titre]
Outaouais
Nom (en caractères d'imprimerie)
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OUFO (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Composition du conseil d’administration
Nom de l'organisme
Nom, prénom
Lieu de résidence
(Ville + Région)
Profession; Employeur
Fonction au sein du C.A.
Président
Vice-président
Secrétaire
Trésorier
Administrateur
Administrateur
Outaouais
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OUFO (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Description du projet
Cocher le ou les objectifs généraux correspondants au projet soumis. Pour les identifier, veuillez vous référer au texte du programme.
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2
3
4
5
Cocher le ou les objectifs spécifiques correspondants au projet soumis. Pour les identifier, veuillez vous référer au texte du programme.
1
2
3
Décrire le projet pour lequel une aide financière est demandée en identifiant de quelle façon il répond aux objectifs du programme.
L’organisme doit identifier des indicateurs de résultats (maximum 500 mots).
Outaouais
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OUFO (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Budget détaillé
Fournir le budget détaillé et équilibré précisant l’ensemble des dépenses et des sources de revenus du projet. Le montant accordé ne peut
représenter plus de 80 % du financement total du projet.
Revenus
Programme pour les arts et les
lettres
Partenaire numéro 1
Partenaire numéro 2
Partenaire numéro 3
Commandite
Revenus autonomes
Total
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Max. %
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80 %
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100 %
Dépenses
Cachet X pers X mois
Honoraire technicien X pers X mois/jour/sem
Honoraire collaborateur X pers X
mois/jour/sem.
Droits d’auteur
Location d’équipement
Matériaux
Frais de déplacement X distance
Frais de promotion
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Total
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Commentaires :
Outaouais
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OUFO (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Organismes
Échéancier
Décrire les étapes de réalisation du projet (maximum 500 mots).
Outaouais
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OUFO (2017-01)
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Organismes
Mandat de l’organisme
(Maximum 500 mots.)
Outaouais
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OUFO (2017-01)
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Organismes
Confirmation du partenaire
Je confirme avoir pris connaissance du projet et je certifie, en toute bonne foi, que les renseignements fournis sont exacts.
Nom de l’organisme partenaire
M.
Mme
Prénom et nom du responsable
Adresse
Appartement
Numéro de téléphone (bureau)
( ) , poste
Courrier électronique
Numéro de téléphone (autre)
( ) -
Site Web
Ville
Province
Code postal
-
Signature du responsable
Description de l’engagement
Identifier l’engagement financier ou la valeur monétaire de l’offre de services (espaces de travail, matériaux, personnel spécialisé,
équipements ou autres) dispensée par le partenaire, s’il y a lieu (maximum 500 mots).
Outaouais
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OUFO (2017-01)