Formulaire d`inscription Forum 2016

FORUM PROVINCIAL
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Les 3 et 4 novembre 2016
Canad Inns Destination Centre Polo Park
Date limite pour l’inscription : le 25 octobre 2016
NOM
ADRESSE
TÉLÉPHONE
AU BUREAU TÉLÉPHONE
À DOMICILE
CHAMPS
IMPORTANTS
CODE POSTAL
COURRIEL AU BUREAU
COURRIEL À DOMICILE
MODE DE PAIEMENT
FRAIS D’INSCRIPTION
=
$
=
$
=
$
25 $ ÉTUDIANT/ÉTUDIANTE (FORUM SEULEMENT) =
$
CHÈQUE (libellé à la Société franco-manitobaine ou SFM)
110 $FORUM ET BANQUET *
INTERAC
75 $ BANQUET SEULEMENT (3 NOV.) x
CARTE DE CRÉDIT (VISA/MASTERCARD)
60 $ FORUM SEULEMENT (4 NOV.)
FACTURATION AUTORISÉE
PERS.*
TOTAL
FACTURÉ À (NOM ET ADRESSE) :
$
CHOIX DE REPAS POUR LE BANQUET
BOEUF POULET VÉGÉTARIEN
BESOINS SPÉCIAUX / ALLERGIES : OUI – Je vais assister à l’Assemblée générale annuelle de Santé en français (AGA).
Santé en français confirmera votre inscription par courriel environ une semaine avant la tenue du Forum. Une adresse courriel est suffisante, mais nous
vous encourageons à en inclure une deuxième. Si vous n’avez pas d’adresse courriel, Santé en français communiquera avec vous par téléphone.
N° DES ATELIERS (VOIR PROGRAMME)
BLOC A – MATIN
Veuillez indiquer trois choix par ordre de préférence dans chaque bloc.
BLOC B – APRÈS-MIDI
Le 233-ALLÔ est le centre d’information et d’inscription pour le Forum À
notre santé… en français! 2016. Vous pouvez vous inscrire par téléphone
(VISA / Mastercard) ou en personne de 8h30 à 16h30, du lundi au vendredi
au 147, boulevard Provencher, pièce 106, Saint-Boniface. Tous les modes
de paiement indiqués ci-dessus sont acceptés en personne. Vous pouvez
faire parvenir votre inscription incluant votre paiement par chèque à :
Forum À notre santé…en français! 2016
a/s Le Centre d’information 233-ALLÔ
147, boulevard Provencher, pièce 106
Saint-Boniface (Manitoba) R2H 0G2
Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de
la Société franco-manitobaine ou SFM.
Partenaire principal
Pour de plus amples renseignements, contactez le 233-ALLÔ (2556)
ou 1-800-665-4443. Télécopieur : 204-977-8551
Remboursement : Toute personne désirant un remboursement doit en faire la demande avant
le 21 octobre 2016. Le Forum retiendra 25 $ de frais administratifs sur tout remboursement à
moins que celui-ci ne soit annulé. Les remboursements se feront par chèque.
Reçu : Un reçu sera automatiquement émis pour chaque inscription et remis par la poste
ou à l’accueil le 4 novembre. Les renseignements personnels recueillis sont utilisés pour
l’administration de ce forum uniquement. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés
ni divulgués pour d’autres raisons que celles permises par la Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée (LAIPVP).