Bulletin d`inscription au stage cocktail des neiges Enfant : Nom

Bulletin d’inscription au stage cocktail des neiges
Enfant : Nom:........................................
Prénom :......................................
Age : ..…………….ans Date de naissance : ......./......./......
Niveau de ski nordique : débutant/ débrouillé / confirmé(1)
Stage du : .................................. au : ...............................
Adresse :....................................................................................................
Code postal....................................
Ville : ....................................
Tel : domicile :............................./ portable : ..............................
Mail :....................................................................................................
Je soussigné (e), Mr ou Mme ………………………………..…, responsable légal de …………………….………,
autorise mon fils/ ma fille a participé au stage multi sports organisé par la Station Gap Bayard et
autorise les responsables à prendre les dispositions nécessaires en cas d’urgence.
Merci de signaler :
 Allergies alimentaires :
 Problèmes de santé particuliers :
 Autres :
Transport : (1)
 Mon enfant sera pris en charge au départ du bus, pôle universitaire à Gap, à 8h45, et
rentrera en bus (arrivée à 17H10 ; merci d’être ponctuel)
 J’accompagnerai mon enfant directement à Gap Bayard, pour 9H30, et viendrai le récupérer
à 16H45.
Ci joint un règlement, à l’ordre de Station gap Bayard
 220€ (un enfant)
 390€ (deux enfants d’une même famille)
 Mode de règlement : CB / chèque/ Espèces / Chèques vacances (1)
Signature :
(1) rayer la mention inutile