BI-Formation_NicoCornier_CFPPA_Juin2015

Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Plate-forme Agri-rurale
6, Avenue du 133ème R. I. – 01300 BELLEY
℡ : 04-79-81-30-17 –
: 04-79-81-55-10
[email protected]???? - www.cfppa-cibeins.com
BULLETIN D’INSCRIPTION
UTILISATION ET VALORISEATIONR DES COMPETENCES
DU CHIEN DE L’EDUCATEUR CANIN
Animé par Nicolas CORNIER, Educateur canin et formateur
13 & 14 JUIN 2015
Je souhaite participer cette formation :
Nom :
................................................
Date de Naissance : .........../............/.............
Prénom :
Lieu de naissance :
...........................................
......................................................
Adresse :
...................................................................................................................................
Code Postal :
......................................
Téléphone :
......................................
Ville :
.......................................................
Adresse e-mail : ......................................................
Catégorie Socio-professionnelle (salarié, employé, prof. libérale, etc.) : .......................................................
Educateur canin
professionnel
bénévole
en cours de formation à ……………………..
Je soussigné(e) ............................................................................ m'inscris à la formation qui aura lieu les 13 et
14 Juin 2015 (samedi et dimanche) sur le site du lycée agricole de Cibeins à Miserieux-01600
Professionnel avec son chien
Professionnel auditeur libre
22 places
Anciens Stagiaires de Cibeins
8 places seulement
250€
200€
180€
Je m'engage à régler au CFPPA (chèque à l'ordre de l'agent comptable de l'EPLEFPA de Cibeins) la somme de
………………………………………………………………….…………….. (écrire en lettre) correspondant aux frais de cette session
de formation.
Je joins à ce bulletin d'inscription :
• mon règlement
• le justificatif nécessaire si je bénéficie du tarif réduit.
• Une copie recto-verso de ma carte d’identité
• Si je suis inscrit avec mon chien : le document « inscription du chien » avec les pièces à joindre
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
* Le nombre de places est limité, les inscriptions sont enregistrées par ordre d’arrivée.
En cas d’annulation avant le 10 avril, un remboursement sera effectué, le CFPPA prélèvera la somme forfaitaire de 75€ pour
couvrir les frais administratifs. Aucun remboursement ne sera effectué au-delà de cette date.
à renvoyer au plus tard le 3 avril 2015 au :
SIGNATURE
précédée de la mention « lu et approuvé »
CFPPA de Cibeins
Lucie FOLLIAT
Plate-forme Agri-rurale –
6, avenue du 133ème RI –
01300 BELLEY
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 82 01 01276 01 auprès du préfet de la Région Rhône Alpes
SIRET : 190 100 594 000 26 - APE : 8559A
R.I.B. : Trésor Public – Bourg-en-Bresse (01) n° 10071 01000 00001000001 09
Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Plate-forme Agri-rurale
6, Avenue du 133ème R. I. – 01300 BELLEY
℡ : 04-79-81-30-17 –
: 04-79-81-55-10
[email protected]???? - www.cfppa-cibeins.com
BULLETIN D’INSCRIPTION
DU CHIEN
UTILISATION ET VALORISEATIONR DES COMPETENCES
DU CHIEN DE L’EDUCATEUR CANIN
Animé par Nicolas CORNIER, Educateur canin et formateur
13 & 14 JUIN 2015
Je souhaite participer cette formation accompagné de mon chien :
Nom :
Race* :
.............................................. Date de Naissance : .........../............/.............
....................................................
Numéro d’identification :..........................................................
* Toutes les types/races de chiens sont acceptés. Cependant, votre chien doit être en capacité de gérer la proximité avec les
congénères des autres participants et les personnes présentes. Pendant la partie théorique, les chiens présents devront rester
dans votre véhicule.
Je joins à mon bulletin d’inscription :
Une copie de son carnet de santé ou de son passeport avec ses vaccins à jour (CHPPiLR+Toux de
chenil)
La copie de sa carte d’identification qui atteste que je suis bien son propriétaire
ou
La copie de sa carte d’identification, une attestation de son propriétaire m’autorisant à l’utiliser
pendant la formation et un copie recto-verso de sa carte d’identité
Si mon chien appartient à la première ou deuxième catégorie, je joins les documents attestant
qu’il est en règle.
* Le nombre de places est limité, les inscriptions sont enregistrées par ordre d’arrivée.
Je soussigné,…………………………………., atteste que toutes les informations concernant mon chien sont
exactes.
SIGNATURE
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 82 01 01276 01 auprès du préfet de la Région Rhône Alpes
SIRET : 190 100 594 000 26 - APE : 8559A
R.I.B. : Trésor Public – Bourg-en-Bresse (01) n° 10071 01000 00001000001 09