Autorisation de prélèvement

Simplifiez-vous la vie !
Demandez le prélèvement de vos cotisations
l 2 formules au choix l Aucuns frais l Des formalités réduites
Comment ça marche ?
Nous vous adressons avant chaque échéance et après chaque opération modifiant le montant de votre cotisation :
- un relevé de compte indiquant la somme dont vous êtes redevable,
- un échéancier précisant les date(s) et montant(s) du ou des prélèvement(s).
Vous vous engagez à approvisionner votre compte en temps utile et à nous informer immédiatement de toute modification de vos
coordonnées bancaires.
Deux options sont proposées :
- prélèvement semestriel : le 5 du mois suivant chacun des 2 appels de cotisation,
- en 12 mensualités : au choix le 5 ou le 15 de chaque mois. Le montant minimum de chaque prélèvement est de 15 € ; si le montant
de la cotisation annuelle s’élève à moins de 180 €, le nombre de prélèvements est inférieur à 12.
Reconduit automatiquement chaque année, il se poursuit jusqu’à ce que vous en demandiez l’annulation.
Nous vous avisons en cas de rejet du prélèvement par votre banque (des frais d’impayé vous seront réclamés) et vous indiquons si
ce mode de paiement est maintenu. Dans la négative, vous devez régler par tout autre moyen à votre convenance (chèque, carte
bancaire, mandat cash…).
Pour toute précision, n’hésitez pas à contacter votre Agence Conseil, toute autre Agence de votre choix, votre
interlocuteur habituel ou notre Accueil Téléphonique (02 32 95 35 92).
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Prélèvement de la cotisation annuelle :
Autorisation
de prélèvement
o* 2 fois le 5 du mois suivant chaque appel semestriel de cotisation
*5
o* 12 fois à la date duo*
o
15
de chaque mois
* Cocher la case voulue
ORGANISME ENCAISSEUR (ou CRÉANCIER)
Numéro National Émetteur
Matmut
104 663
66 rue de Sotteville
76100 ROUEN
Nom - Prénom - Raison sociale
Adresse du titulaire du compte à débiter
Nom et Adresse de l’établissement bancaire
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Numéro souscripteur Matmut Entreprises
L.clé
UG
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Je vous prie de débiter, à condition qu’il présente la provision
nécessaire, mon compte N°
du montant de tous les prélèvements ordonnés à mon nom par la
Matmut.
Établissement
Guichet
N° du compte
Clé
RIB
Je reconnais qu’en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à mon établissement
bancaire. Je devrai régler le différend avec l’organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n’aurez pas à m’aviser de l’exécution des dites
opérations hors de l’extrait de compte que vous m’adressez, ni éventuellement de leur non-exécution.
Les informations recueillies, destinées à la gestion administrative de nos relations, font l’objet d’un traitement informatique par Matmut Entreprises, le Groupe Matmut et ses
Partenaires. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez accéder aux informations vous concernant et demander, le cas échéant, leur
rectification en vous adressant à Matmut Entreprises.
À ..................................................... , le ..........................................................
Signature,
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Merci de joindre un relevé d’identité bancaire !
MC.108 - 03/12