INSTITUT PASTEUR

T. +32 2 642 51 11
Direction Maladies Transmissibles et Infectieuses
LABORATOIRE NATIONAL DE REFERENCE POUR LA RAGE
Rue Juliette Wytsman 14 | 1050 Bruxelles | Belgique
[email protected]
www.wiv-isp.be
ce document est disponible sur le site web
Titrage des anticorps antirabiques
chez les animaux domestiques
(méthode de séroneutralisation RFFIT)
INSTRUCTIONS POUR LES DEMANDES D’ANALYSE

Le test nécessite 5 ml de sang ou 1 ml de sérum sur tube sec (pas d’anticoagulant). Le tube fermé hermétiquement sera correctement identifié et envoyé
par la poste ou par transporteur, à température ambiante, à l’adresse suivante :
Institut de Santé Publique (WIV-ISP)
Dispatching – Laboratoire National de référence pour la rage
Rue Juliette Wytsman 14
1050 Bruxelles, Belgique

Veuillez compléter le formulaire de demande ci-joint en LETTRES CAPITALES,
le signer et le joindre au prélèvement.

Le test est réalisé les Lu-Ma-Mer-Jeu et dure 2 jours ouvrables. Le résultat est
généralement envoyé dans les 5 jours ouvrables après paiement.

Le résultat est envoyé par défaut au vétérinaire et au laboratoire par courrier
postal et/ou e-mail.
Mode de paiement
La facture est toujours envoyée au vétérinaire ou laboratoire demandeur (et non au
propriétaire de l’animal)

Prix : 56 euros par échantillon de sang/sérum

Paiement par carte de crédit VISA ou MASTERCARD : à joindre au formulaire de
demande ci-dessous.
--------------------------------------------------Je soussigné(e), autorise l’Institut de Santé Publique - Patrimoine, à débiter la somme de
56 euros de ma carte de crédit VISA ou MASTERCARD, pour le paiement de l’analyse :
N° de la carte:
Code CVC:……………………Date d’expiration de la carte (MM/AA) : .....................................
Nom et signature du
titulaire de la carte
Date de la
demande:
.................................... ……………………..
...........................
Signature du
vétérinaire
Nom de l’animal:
…………………..
Date d’application : 18/01/2016
FORM 13/3/50/F V5
1/3
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chez les animaux domestiques
(méthode de séroneutralisation RFFIT)

Paiement par virement bancaire. Ce mode de paiement peut être effectué dès
la réception de notre facture. Afin de traiter correctement votre paiement, veuillez
clairement indiquer le numéro de référence de la facture en communication.

Les paiements en espèces ne sont pas acceptés.
Date d’application : 18/01/2016
FORM 13/3/50/F V5
2/3
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chez les animaux domestiques
(méthode de séroneutralisation RFFIT)
Animal
Chien
Chat
Furet
Nom
Date de naissance
(jj/mm/aa)
Puce électronique
Date de la dernière
vaccination antirabique
Vaccin
utilisé
Date de la
prise de sang
Propriétaire
Nom
Prénom
Adresse
N°
Boite
Code postal
Ville
Pays
E-mail
Clinique vétérinaire
Vétérinaire
Adresse
N°
Boite
Code postal
Ville
Pays
E-mail
Tel.
Signature et cachet du Vétérinaire:
Date d’application : 18/01/2016
FORM 13/3/50/F V5
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