3.4) Quel type de chirurgie antireflux proposer - Chirurgie

CONDUITE À TENIR DEVANT UN ENDOBRACHYOESOPHAGE PLACE DE LA CHIRURGIE
ANTIREFLUX (2)
3.4)
Quel type de chirurgie antireflux proposer ?
Les patients porteurs d'EBO ont habituellement un RGO sévère et la chirurgie offre les
avantages potentiels de restaurer la pression du sphincter oesophagien inférieur, et de
corriger le RGO à la fois acide et alcalin. Il est difficile à la lecture de la littérature de
recommander un type particulier de montage antireflux. Il est généralement admis que la
fundoplicature totale de Nissen et/ou la fundoplicature postérieure à 270° de Toupet,
offrent un taux de succès de l'ordre de 90 % (25,26)
L'introduction de la laparoscopie est déjà suffisamment ancienne pour que la courbe
d'apprentissage soit dépassée. Même si quelques critiques liées au taux plus élevé de
dysphagie post opératoire précoce, rapporté dans les premières études, ont pu être
exprimées (27) il est maintenant admis que la pratique coelioscopique autorise un
montage antireflux d'excellente qualité. (28, 29, 30)
Quelques séries rapportent l'expérience d'une destruction locale de la muqueuse
métaplasique ou dysplasique par destruction thermique (laser ND : YAG ou coagulation
argon) ou photochimique (thérapie photodynamique). Lorsqu'est supprimé l'exposition
acide (par traitement médical puissant ou chirurgical), on a pu constater une restauration
de l'épithélium malpighien. . Le devenir à long terme reste cependant mal connu. Il existe
un risque de méconnaissance des résidus glandulaires dans le chorion qui, recouvert par le
nouvel épithélium malpighien, exposerait au risque de dégénérescence ultérieure. Salo et
al ont a rapporté l'observation de 17 patients présentant des lésions non dysplasiques et
opérés par montage antireflux avec contrôle en pHmétrie ; 3 mois après l'intervention, 11
d'entre eux ont été traités par laser avec un recul moyen de 26 mois. 9 régressions des
lésions, avec régénération de l'épithélium malpighien ont été constatées (31). Dans notre
série, un patient a bénéficié d'un traitement chirurgical antireflux 3 jours après une
coagulation par Argon de la muqueuse dysplasique. Le groupe de Peracchia a débuté en
1998 une étude qui compare, après destruction par Argon, le traitement médical et la
chirurgie antireflux. Les résultats tardifs ne sont pas encore connus (32).
Actuellement, la meilleure séquence reste à déterminer : vaut il mieux réaliser la
destruction avant ou après chirurgie, et après quelle distance de l'intervention ? Des
protocoles d'étude sont en cours. Certains auteurs ont proposé la réalisation d'une
diversion duodénale totale qui est probablement la méthode la plus efficace pour
supprimer toute agressivité du RGO. Fekete et al ont rapporté une série de 50 cas avec
un recul de 8 ans, sans aucune aggravation des lésions histologiques (16). Csendes et al
ont récemment rapporté une série de 37 cas avec un taux de régression des lésions, de 91
% en cas de segment court d'EBO, de 63 % pour des EBO de 30 à 100 mm et de 33 %
pour des lésions ≥100 mm (33).
Dans notre pratique, en raison des risques de gastroplégie post opératoire et de dumping
syndrome (10 à 30 %) liés à la diversion duodénale totale, nous réservons cette
intervention aux lésions très étendues en hauteur, et/ou très évolutives dans le temps, en
cas de cardia non abaissable (brachyoesophage), ou en cas d'échec d'un procédé de
fundoplicature, et enfin en cas de reflux alcalin duodéno-gastrique prouvé.
4. CONCLUSIONS
Un traitement chirurgical antireflux peut empêcher un EBO d'évoluer vers la métaplasie
intestinale, il peut permettre une stabilisation des lésions voire une régression des
lésions dans un nombre appréciable de cas. Il peut prévenir dans la majorité des cas, la
dégénérescence vers l'adénocarcinome. Dans tous les cas, une surveillance régulière
prolongée endoscopique et pHmétrique s'impose.
L'éradication de la muqueuse métaplasique par destruction locale endoscopique, associée
à la chirurgie, apparaît adaptée. Elle doit cependant être évaluée dans le cadre d'études
prospectives. Toutefois, malgré l'engouement suscité par ces nouvelles techniques
endoscopiques, la prudence doit être la règle avant de diffuser ces méthodes et ce n'est
que dans plusieurs années que l'on pourra confirmer l'efficacité de cette association dans
la prévention de la dysplasie, donc de l'adénocarcinome.
En revanche, en présence d'une dysplasie de haut grade certaine (biopsies répétées) la
chirurgie antireflux (même associée à une destruction endoscopique locale) n'est plus
appropriée et c'est la résection soit par mucosectomie endoscopique, soit par
oesophagectomie,qui constitue le meilleur traitement (34).
BIBLIOGRAPHIE
1)
BAULIEUX J, MABRUT JY, DUCERF C, et coll
Endobrachyoesophage et chirurgie antireflux. Etude d'une série de 26 patients
Chirurgie, 1999, 124 : 398-405
2)
STEIN HJ, BARLOW AP, DE MEESTER TR, HINDER RA
Complications of gastroesophageal reflux disease. Role of the lower oesophageal
sphincter, oesophageal acide exposure and duodenogastric reflux.
Ann. Surg., 1992, 216 : 35-41.
3)
STEIN JH, HOEFT S, DE MEESTER TR
Functional foregut abnormalties in Barrett's esophagus.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1993, 105 : 107-111.
4)
BECCHI P, PUCCIANI F, BALDINI F et al
Long-term ambulatoring enterogastric reflux monitoring. Validation of a new fiberoptic
technique.
Dig. Dis. Sci., 1993, 38, 1297-1306.
5)
ATTWOOD SEA, DE MEESTER TR, BREMNER C, BARLOW AP, HINDER R
Alkaline gastroeosophageal reflux : implication in the development of complication in
Barrett's columnar lined lower esophagus.
Surgery, 1989, 106 : 764-772.
6)
CHAMPION G, RICHTER JE, VAEZI MF et al
Duodenogastric oesophageal reflux : relationship to pH and importance in Barrett's
esophagus
Gastroenterology, 1994, 107 : 747-754
7)
RICHTER JE,
Importance of bile reflux in Barrett's esophagus
Dig. Dis. 2001, 18 : 208-216.
8)
SPECHLER SJ et al
Long-term outcomes of medical and surgical therapies for gastro-oesophageal reflux
disease. Follow-up of a randomized controlled trial.
JAMA, 2001, 285 : 2331-2338.
9)
ORTIZ A, MARTINEZ de HARO LF, PARILLA P et al
Conservative treatment vs antireflux surgery in Barrett's esophagus : long term results of
a prospective study.
Br. J. Surg., 1996, 83 : 274-278.
10) HOFSTETTER WL, PETERS JH, DE MEESTER TR et al
Long term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus.
Ann. Surg., 2001, 234 : 532-539.
11) FARELL TM, SMITH D, METREVELLI RE
Fundoplication provide effective and durable symptom relief in patients with Barrett's
esophagus.
Am. J. Surg., 1999, 178 : 18-21.
12) ATTWOODSEA, BARLOW AP, NORRIS TL, WATSON A
Barrett's esophagus : effect of antireflux surgery on symptom control and development of
complications.
Br. J. Surg., 1992, 79 : 1050 -1054
13) MAC DONALD ML, TRASTEK VF, ALLEN MS and al
Barrett's esophagus : does an antireflux procedure reduce the need for endoscopic
surveillance.
J. Thor. Cardiovasc.Surg., 1996, 111 : 1135-1139
14) CSENDES A, BRAGHETTO I, BURDILES P et al
Long term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett's esophagus :
clinical, radiologic, endoscopic, manometric, and acid reflux test analysis before and late
after operation.
Surgery, 1998, 126 : 260-269
15)
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Endobrachyoesophage : diagnostic endoscopique et surveillance (1)
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