Mini-revue Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti

Mini-revue
Facteurs prédictifs de réponse
à la chirurgie anti-reflux
Ronan Thibault, Jean-Paul Galmiche
Service d’Hépato-gastroentérologie et d’Assistance Nutritionnelle, Institut des Maladies
de l’Appareil digestif, CHU Hôtel-Dieu, 1 place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 01
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La moindre morbidité de la chirurgie cœlioscopique a conduit
depuis 15 ans à l’augmentation des indications de la chirurgie
anti-reflux. Les séries initiales des centres experts ont suggéré que la
chirurgie anti-reflux par voie cœlioscopique permettait un soulagement symptomatique prolongé en dehors de toute prise d’antisécrétoires. Pourtant des études plus récentes montrent que, en
dépit de leur satisfaction, un grand nombre de patients continue à
consommer des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) plusieurs
années après la chirurgie. Des données récentes issues d’analyses
multivariées indiquent que les principaux facteurs prédictifs de
réussite de la chirurgie sont l’exposition acide pathologique, la
dépendance aux IPP et la présence de symptômes typiques et
anciens de reflux gastro-œsophagien (RGO). La réussite de la
chirurgie anti-reflux est donc fortement dépendante de la mise en
évidence de caractéristiques cliniques typiques orientant vers le
diagnostic de RGO et la pHmétrie œsophagienne des 24 heures
apparaît comme un examen indispensable avant d’envisager une
chirurgie anti-reflux. La présence d’antécédents psychiatriques est
associée à un échec de la chirurgie. Dans la pratique chirurgicale
générale, l’expérience du chirurgien et le sexe masculin apparaissent également comme facteurs associés à la réussite de la chirurgie. L’absence d’œsophagite ulcéreuse pourrait aussi être associée
à de moins bons résultats chirurgicaux, mais les données sont
contradictoires. En revanche, l’ensemble des études uni- et multivariées montrent que, la présence de symptômes dyspeptiques, de
troubles fonctionnels intestinaux, d’un surpoids ou d’une obésité,
d’un endobrachyœsophage, de troubles moteurs œsophagiens
associés au RGO et la pression du sphincter inférieur de l’œsophage n’influencent pas significativement la réponse au traitement
chirurgical. Le devenir postopératoire demande à être mieux connu
dans la pratique chirurgicale générale.
doi: 10.1684/hpg.2006.0013
Mots clés : reflux gastro-œsophagien, chirurgie antireflux, facteurs prédictifs
M
Tirés à part : R. Thibault
ême s’il n’est pas clairement établi que les résultats à long
terme de la chirurgie anti-reflux par voie cœlioscopique soient
identiques à ceux de la chirurgie ouverte [1], la voie cœlioscopique est souvent préférée du fait de sa moindre morbidité périopératoire et de la durée moyenne de séjour plus courte qu’elle nécessite. Les
premières études, menées dans les centres de référence universitaires, ont
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Mini-revue
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montré que la chirurgie anti-reflux par voie cœlioscopique permettait un soulagement symptomatique à
long terme et qu’elle semblait représenter une alternative à la prise des inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) au long cours [2]. Cependant, des études récentes
ont montré que les résultats de la chirurgie cœlioscopique n’étaient pas optimaux chez tous les patients, et
notamment dans la pratique chirurgicale générale [3,
4]. En dépit de leur satisfaction envers la chirurgie, 30
à 60 % des patients poursuivent les IPP plusieurs
années après la chirurgie [3-6]. L’objectif de cette
revue est d’exposer les études, principalement rétrospectives, uni- et multivariées, qui ont cherché à mettre
en évidence les éléments préopératoires (démographiques, cliniques, endoscopiques et fonctionnels), associés au succès (ou à l’échec) de la chirurgie anti-reflux
par voie cœlioscopique. Pour plus de clarté, la méthodologie et les résultats des cinq analyses multivariées
sont rapportées dans les tableaux 1 et 2, respectivement.
Critères cliniques
Présentation clinique du RGO
La seule étude montrant que l’âge est un critère
prédictif indépendant de réussite de la chirurgie antireflux est l’analyse multivariée de Jackson et al [8]
(tableaux 1 et 2). Aucune étude univariée n’a confirmé
ce résultat [11]. Néanmoins, une étude multicentrique
française, ayant inclus 2 684 patients a montré que,
en dépit d’une réponse chirurgicale identique, le taux
de conversion, la morbidité périopératoire et la durée
de séjour hospitalier étaient supérieurs chez les
patients de plus de 75 ans [12]. Le sexe pourrait aussi
influencer les résultats de la chirurgie. L’analyse multivariée que nous avons réalisée dans la pratique chirurgicale générale met en évidence que le sexe masculin
est indépendamment associé à une meilleure qualité de
vie (QDV) postopératoire [4]. Dans une autre analyse
multivariée [9], l’influence du sexe sur la réussite du
traitement chirurgical est également soulignée, mais la
nature exacte du lien entre sexe et devenir postopératoire n’est pas claire. Enfin, une étude multicentrique
européenne prospective a suggéré que les patients de
sexe masculin rapportaient une meilleure QDV postopératoire que les patients de sexe féminin [13].
Dans les analyses multivariées, la présence de symptômes typiques [7, 8] ou anciens [4] de RGO est clairement associée à la réussite de la chirurgie. Il est
également bien établi que la dépendance au traitement médical par les IPP est associée à de meilleurs
résultats de la chirurgie anti-reflux. Cela est bien
démontré par trois analyses multivariées (tableaux 1 et
2) [7, 8, 10]. Récemment une étude prospective non
contrôlée et non randomisée a également montré que
le soulagement symptomatique et la QDV postopératoires étaient inférieurs chez des patients initialement
résistants à l’oméprazole [14]. Il est à noter qu’une
étude a retrouvé des résultats similaires de la chirurgie
chez les patients IPP-dépendants ou IPP-résistants [15].
Autres critères cliniques
Certaines études suggèrent une moindre efficacité de
la chirurgie chez les patients ayant des symptômes
dyspeptiques [16]. Une étude prospective a montré
Tableau 1. Méthodologie des cinq analyses multivariées recherchant les facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux.
Etudes
Recrutement Effectif
(n)
Critères
d’inclusion
pHmétriques
Modalités
de chirurgie
Critères
de jugement
Suivi
(mois)
Taux de
réussite de
la chirurgie
(%)
Symptômes
(questionnaire
standardisé)
Score symptomatique
(Visick et GERD-HRQL)
Symptômes
(questionnaire
standardisé)
Symptômes de reflux
et/ou dysphagie
réfractaire et/ou effets
indésirables
QDV (REFLUX-QUAL)
15
87 %
15
91 %
9
60 %
71
90 %
43
58 %
Campos et al,
1999 [7]
Centre de
référence
199
Non
Standardisée,
2 chirurgiens
Jackson et al,
2001 [8]
Khajanchee et al,
2004 [9]
Centre de
référence
Centre de
référence
81
Non
223
Non
Standardisée,
2 chirurgiens
Standardisée,
2 chirurgiens
Power et al,
2004 [10]
Centre de
référence
131
Non
Standardisée,
1 chirurgien
Thibault et al,
2006 [4]
Pratique
générale
121
IC ≥ 50 %
PAS ≥ 95 %
Non
standardisée,
33 chirurgiens,
16 centres
IC : indice de concordance ; PAS : probabilité d’association symptomatique ; QDV : qualité de vie.
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Hépato-Gastro, vol. 13, n°6, novembre-décembre 2006
Tableau 2. Résultats des analyses multivariées identifiant les facteurs prédictifs de bonne réponse à la chirurgie anti-reflux.
Etudes
Campos et al,
J Gastrointest Surg
1999 [7]
Jackson et al,
Am J Surg 2001 [8]
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Khajanchee et al,
Am J Surg 2004 [9]
Power et al,
Am J Surg 2004 [10]
Thibault et al,
Aliment Pharmacol Ther
2006 [4]
Facteurs prédictifs de bonne réponse
à la chirurgie
pHmétrie pathologique
Symptômes typiques
IPP-dépendance
IPP-dépendance
Symptômes typiques
Âge < 50 ans
EAO pathologique
Sexe (masculin?)
œsophagite > grade 2
Absence d’IPP-résistance
Absence de hernie hiatale >3 cm
Absence d’EAO pathologique diurne
Absence d’antécédents psychiatriques
Sexe masculin
EAO pathologique
Ancienneté symptômes ≥ 4 ans
Expérience chirurgicale
Odds ratio
[IC 95 %]
5,4 [1,9-15,3]
5,1 [1,9-13,6]
3,3 [1,3-8,7]
6,5 [4,4-15,2]
4,3 [3,1-10,6]
2,4 [1,6-5,9]
9,02 [1,5-55,5]
3,79 [1,2-12,0]
1,6 [1,1-2,3]
?
?
?
?
4,65 [2,0-10,7]
3,19 [1,0-9,9]
2,51 [1,1-5,8]
3,17 [1,3-8,0]
Valeur de P
< 0,001
< 0,001
0,02
< 0,001
0,01
0,03
< 0,05
< 0,05
< 0,05
0,015
0,003
0,04
0,001
< 0,001
0,04
0,03
0,01
IC 95 % : intervalle de confiance à 95 % ; EAO : exposition acide œsophagienne ; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons.
que, un an après la chirurgie, les malades ayant une
aérophagie préopératoire avaient une QDV inférieure
et décrivaient plus de symptômes postopératoires que
ceux qui n’avaient pas d’aérophagie [17]. Cependant,
pour certains auteurs, la mise en évidence de l’absence
de soulagement des symptômes dyspeptiques après la
chirurgie ne semble pas altérer la QDV postopératoire
[13,18]. Deux études rétrospectives ont voulu déterminer si l’existence de troubles fonctionnels intestinaux
(TFI) pouvait modifier les résultats opératoires, mais
leurs résultats sont contradictoires [19, 20]. D’une part,
la récidive symptomatique et les effets indésirables de
la chirurgie pourraient être plus fréquents en cas de TFI
(53 % versus 23 %, p = 0,01) [19]. D’autre part, la
seconde étude montrait que l’amélioration du score
symptomatique de RGO était identique après la chirurgie chez les patients avec et sans TFI [20]. En revanche,
il est maintenant fortement suggéré que la présence
d’un syndrome anxiodépressif ou psychotique est associée à de moins bons résultats de la chirurgie, en
termes de soulagement symptomatique (tableau 2)
[10] ou de QDV [21]. En particulier, une étude prospective randomisée révélait l’impact bénéfique de la
prise en charge préopératoire des troubles psychologiques sur la QDV postopératoire [21].
Le fait que l’obésité ne modifie pas le devenir postopératoire est montré par deux analyses multivariées [7, 9]
et plusieurs études univariées récentes [22]. Cependant, une seule étude rétrospective indique après trois
ans de suivi, que les patients obèses opérés ont une
récidive symptomatique (31 %) supérieure à celle des
sujets en surpoids (8 %) ou ayant un IMC normal
(4,5 %) (p < 0,001) [23].
Critères endoscopiques
Ont été étudiées l’absence ou la présence d’une œsophagite ulcéreuse, d’un endobrachyœsophage (EBO)
ou d’une hernie hiatale. Les travaux qui ont étudié si
l’absence ou la présence d’une œsophagite ulcéreuse
était associée à l’échec ou la réussite de la chirurgie
apportent des résultats contradictoires. Une seule analyse multivariée a identifié la présence d’une œsophagite ulcéreuse de bas grade comme facteur prédictif de
l’échec de la chirurgie (tableau 2) [9]. Dans une étude
de pratique chirurgicale générale française [4]
(tableau 1), les résultats à long terme de la chirurgie
anti-reflux tendaient à être moins bons chez les malades sans œsophagite, que ce soit en terme de QDV, de
soulagement symptomatique ou de consommation
médicamenteuse (32 % versus 10 %, p = 0,005). Lors
de l’analyse multivariée, la présence d’une œsophagite ulcéreuse n’était pas prédictive du score de QDV
postopératoire. Néanmoins, les études univariées,
menées dans des centres universitaires de référence,
concluent, après un suivi de 12 à 60 mois que le
soulagement symptomatique [24, 25], la satisfaction
globale [25], le bien-être [24] ou la QDV postopératoires [26] sont identiques entre les malades avec et
sans œsophagite. Cependant, ces études indiquaient
que le taux de soulagement de symptômes atypiques
(dysphagie et douleurs thoraciques), était significativement meilleur dans le groupe « œsophagite » [24]. Il
résulte de ces différentes études que l’absence d’œsophagite ulcéreuse pourrait être un facteur de moins
bonne réponse à la chirurgie.
Hépato-Gastro, vol. 13, n°6, novembre-décembre 2006
461
Mini-revue
Plusieurs études univariées indiquent que la présence
d’un EBO n’influence pas le devenir postopératoire à
long terme, que ce soit en termes de symptômes postopératoires [25] ou de QDV [27]. De même, aucune
analyse multivariée n’identifie la présence d’un EBO
comme facteur prédictif d’échec ou de réussite de la
chirurgie anti-reflux [7, 8, 10] (tableau 2).
Enfin, une seule étude multivariée a identifié la présence d’une hernie hiatale de plus de 3 cm de hauteur
comme prédictive de l’échec de la chirurgie [10].
Critères pHmétriques
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L’exposition acide œsophagienne pathologique préopératoire apparaît comme facteur prédictif de réussite
de la chirurgie anti-reflux dans 4 des 5 analyses
multivariées publiées [4, 7, 9, 10]. Néanmoins, les
circonstances de survenue des reflux acides, lors de la
pHmétrie œsophagienne des 24 heures, pourraient
également influencer la réponse à la chirurgie. Dans
une analyse multivariée [10], c’est l’exposition acide
œsophagienne pathologique diurne qui était identifiée
comme facteur prédictif indépendant d’échec de la
chirurgie. De même, l’étude de Winslow et al [28]
montrait que les malades ayant un RGO diurne rapportaient à moyen terme plus de symptômes et plus d’effets
indésirables et étaient moins satisfaits que les malades
ayant un RGO nocturne ou mixte. A l’inverse, il est
démontré que la normalisation de la pHmétrie œsophagienne pouvait être obtenue de manière équivalente, quel que soit le caractère diurne, nocturne ou
mixte du RGO [29].
Il est également à noter que, dans notre expérience [4],
les patients qui avaient un indice de concordance
symptômes-reflux supérieur ou égal à 75 % rapportaient plus fréquemment une bonne/excellente QDV
postopératoire que les patients qui avaient un indice de
concordance compris entre 50 % et 75 %. Cette relation n’était pas retrouvée lors de l’analyse multivariée
(tableau 2).
TMONS. Dans chacun des deux groupes, la procédure
chirurgicale, fundoplicature totale (Nissen) ou partielle
(Toupet) était attribuée par tirage au sort. Quatre mois
après la chirurgie, la motricité œsophagienne était
inchangée chez 85 % des patients. La normalisation
de l’exposition acide œsophagienne et le soulagement
symptomatique n’étaient pas corrélés à une diminution
des TMONS. Le taux de dysphagie postopératoire
n’était pas dépendant de l’existence de TMONS avant
la chirurgie, mais du type de chirurgie effectuée (supérieur si fundoplicature totale).
Aucune analyse multivariée n’a identifié la pression du
sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) comme prédictive des résultats de la chirurgie (tableaux 1 et 2). En
revanche, une étude rétrospective a montré que les
patients qui avaient une pression du SIO normale ou
augmentée avant la chirurgie avaient un risque plus
élevé de développer une dysphagie par rapport aux
patients qui avaient une hypotonie du SIO [32].
Expérience chirurgicale
Dans la pratique chirurgicale générale, deux études
suggèrent le rôle prépondérant de l’expérience du
chirurgien dans la réussite du traitement chirurgical
[4,33], Dans notre analyse multivariée [4], nous avons
montré que le fait que les patients aient été opérés dans
un centre effectuant au moins 30 procédures anti-reflux
par an était indépendamment associé à une bonne/
excellente QDV postopératoire (tableaux 1 et 2). Une
étude monocentrique de pratique générale a également montré que le taux de dysphagie postopératoire
nécessitant un traitement complémentaire était supérieur chez les patients opérés en phase d’apprentissage de la chirurgie cœlioscopique [33]. Les résultats
semblent différents dans les centres de référence, où
une étude a montré que le devenir postopératoire à
2 ans en termes de qualité de vie, contrôle symptomatique et consommation médicamenteuse, n’était pas
différent chez les malades opérés en début d’expérience [34].
Critères manométriques
La nécessité d’éliminer le diagnostic d’achalasie par
une manométrie œsophagienne, avant la réalisation
d’une chirurgie anti-reflux, justifie la réalisation de cet
examen. En revanche, plusieurs études ont montré que
l’existence de troubles moteurs œsophagiens non spécifiques (TMONS) ne modifiait pas les résultats à court
ou moyen terme de la chirurgie [30, 31] et notamment
en termes de qualité de vie [31]. Dans l’étude prospective et randomisée de Fibbe et al [30], 200 patients
porteurs d’un RGO ont été divisés en deux groupes
selon la présence (n = 100) ou non (n = 100) de
462
Conclusion
L’identification de facteurs prédictifs de réponse à la
chirurgie anti-reflux confirme que la chirurgie antireflux ne peut s’envisager que chez des patients correctement sélectionnés (tableau 3). Les meilleurs candidats à la chirurgie anti-reflux sont les patients qui ont
des caractéristiques cliniques typiques de RGO, et dont
le diagnostic a été confirmé par une pHmétrie œsophagienne des 24 heures préopératoire. La pHmétrie œsophagienne des 24 heures apparaît donc comme un
examen essentiel dans le bilan préopératoire en vue
Hépato-Gastro, vol. 13, n°6, novembre-décembre 2006
Tableau 3. Principaux paramètres cliniques, endoscopiques,
pHmétriques et manométriques associés à la réponse
à la chirurgie anti-reflux.
Facteurs prédictifs de réussite
Symptômes typiques et anciens (≥ 4 ans ?)
Dépendance aux IPP
Exposition acide œsophagienne pathologique
Expérience chirurgicale
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Facteurs prédictifs d’échec
Symptômes atypiques
Sexe féminin
Troubles psychiatriques
Résistance aux IPP
Exposition acide œsophagienne normale
Facteurs susceptibles
d’altérer la réponse
à la chirurgie
Troubles fonctionnels intestinaux ± dyspepsie
Mauvaise concordance symptômes-reflux lors de la pHmétrie
œsophagienne
Hernie hiatale >3 cm de hauteur
Absence d’œsophagite ulcéreuse
Facteurs ne modifiant pas
la réponse à la chirurgie anti-reflux
Obésité
Endobrachyœsophage
Troubles moteurs œsophagiens non spécifiques
Tonus du SIO
d’une chirurgie anti-reflux. Dans la pratique chirurgicale générale, l’expérience du chirurgien est un critère
majeur de réussite de la chirurgie. En revanche, les
indications opératoires devront être plus prudentes en
cas de symptômes atypiques, d’IPP-résistance ou si la
pHmétrie œsophagienne met en évidence un œsophage acido-sensible. La chirurgie anti-reflux semble
contre-indiquée en cas de troubles psychiatriques
manifestes. Les facteurs prédictifs de réponse à la
chirurgie nécessitent d’être mieux évalués dans la pratique chirurgicale générale.
En résumé
• Malgré son utilisation très répandue, les résultats à long terme
de la chirurgie anti-reflux par voie cœlioscopique ne sont pas
optimaux chez tous les patients.
• Des études indiquent que 30 à 60 % des patients opérés
continuent le traitement par IPP entre 3 à 10 ans après la
chirurgie.
• Les analyses multivariées ont permis d’identifier clairement que
la réponse à la chirurgie était meilleure chez les patients ayant
des caractéristiques cliniques typiques, une IPP-dépendance et
une exposition acide œsophagienne pathologique.
• Le sexe féminin et les troubles psychiatriques semblent associés
à un échec plus fréquent de la chirurgie. La présence d’une hernie
hiatale de plus de 3 cm de hauteur ou l’absence d’œsophagite
ulcéreuse pourraient aussi influencer négativement la réponse
chirurgicale.
• Dans la pratique générale, l’expérience chirurgicale est un
facteur indépendant de réussite à long terme de la chirurgie.
• La présence ou l’absence d’un surpoids ou d’une obésité, d’un
endobrachyœsophage, de troubles moteurs œsophagiens non
spécifiques ou d’une hypotonie du SIO ne semblent pas influencer
le devenir postopératoire.
• La sélection des patients en vue de la chirurgie anti-reflux doit
prendre en compte ces différents facteurs prédictifs. La pHmétrie
œsophagienne de 24 heures apparaît comme un examen essentiel pour sélectionner les patients en vue de la chirurgie.
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Hépato-Gastro, vol. 13, n°6, novembre-décembre 2006