Fiche d`inscription en pdf

Inscription compétition VTT challenge de la Lomagne UFOLEP 2017
A remplir afin de nous la présenter le jour de l’épreuve
numéro plaque
Nom :
de cadre
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
M
Adultes masculin
->1957
60 ans et plus
Nés avant le
31/12/1957
Adultes masculin
50/59 ans
Nés entre le
01/01/1958 et le
31/12/1967
Adultes masculin
40/49 ans
Nés entre le
01/01/1968 et le
31/12/1977
F
Club :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Email :
Pour faciliter la saisie informatique veuillez écrire en lettres d’imprimerie, et
cocher les cases correspondantes : catégorie et sexe. Merci
Attention :
Tout compétiteur sans licence UFOLEP compétition valide (non licencié
ou licencié FFCT) devra présenter un certificat médical autorisant la pratique du sport
cycliste en compétition datant de l’année en cours. Les licenciés d’autres fédérations (FFC :
FSGT : FFTri) : présentation de leur licence obligatoire ou certificat médical.
Je soussigné
certifie avoir pris connaissance
du règlement de l’épreuve dont j’accepte sans réserve l’intégralité et déclare sur l’honneur
satisfaire aux conditions exigées.
Signature
Adultes masculin
20/39 ans
Nés entre le
01/01/1978 et le
31/12/1997
Adultes masculin
17/19 ans
Nés entre le
01/01/1998 et le
31/12/2000
Jeunes M/F
15/16 ans
Nés entre le
01/01/2001 et le
31/12/2002
Jeunes M/F
13/14 ans
Née entre le
01/01/2003 et le
31/12/2004
Jeunes M/F
11/12 ans
Nés entre le
01/01/2005 et le
31/12/2006
TANDEM
Récompensé plus de 5
participants
Adultes féminin
17/40 ans et plus nées
entre le 01/01/1988 et
le 31/12/1977
Autorisation pour les mineurs :
Je soussigné
mineur,
responsable sportif du
L’autorise à participer au CHALLENGE de la LOMAGNE.
SINGLESPEED
mono vitesse
Signature