autorisation de reproduction et de représentation de photographies

(document commun aux services restaurant scolaire et garderie)
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES
(Personne photographiée mineure)
Nous soussignés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . et . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorisons la commune de Coublevie ou son représentant, à photographier, pendant l’année scolaire en
cours.
Notre enfant mineur dont le nom est cité ci-dessous,
demeurant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pour faire usage des photographies dans les supports suivants : bulletin municipal, feuille mensuelle, site
internet, exposition, projection publique.
NOM . . . . . .
PRENOM . . . .
Date de naissance
DOMICILE . . . .
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Mail . . . . . .
Téléphone . . . .
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1er représentant légal : . .
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Adresse : . . . . . . . .
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Qualité (père/mère/tuteur/)
Téléphone . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . .
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Personne concernée mineure
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2ème représentant légal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Qualité (père/mère/tuteur/) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, nous autorisons Monsieur
Dominique PARREL, maire, ou son représentant, à fixer, reproduire et communiquer au public les
photographies prises dans le cadre de la présente.
Les photos sont prises dans les groupes scolaires (intérieur, extérieur), les parcs publics, lors des
manifestations (kermesse, journées environnement…), devant le monument aux morts (commémorations),
les expositions, sorties scolaires et toutes manifestations dans le cadre scolaire.
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies
susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les photographies de la
présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation
préjudiciable.
Il s’efforcera dans la mesure du possible, de tenir à sa disposition un justificatif de chaque parution des
photographies sur simple demande.
Nous nous reconnaissons être entièrement rempli de nos droits et nous ne pourrons prétendre à aucune
rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Modes de diffusion
Les représentants légaux (qui attestent ne pas être liés avec un tiers par un contrat d’exclusivité sur ses
images) autorisent expressément le maire à faire usage des photographies visées ci-dessus pour tous
usages ci-dessous. En cas de désaccord pour l’une des utilisations, les représentants légaux rayent les
mentions concernées. Ils sont informés de ce qu’en ne refusant aucune autorisation, la photographie de
leur (s) enfant (s) pourra être utilisée sur tous les supports indiqués ci-dessous.
o Presse
o Livre
o Exposition
o Publications
électroniques
o Carte postale
o Projection publique
o Publicité
o Autre : . . . . . . . .
Durée de l’autorisation
La présente autorisation est accordée pour la durée du support.
Election de domicile est faite par chacune des parties à l’adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né
de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux
tribunaux compétents statuant en droit français.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En deux exemplaires et de bonne foi.
Signatures précédées des noms et prénoms des représentants légaux de l’enfant :
AVENANT N° 2 au règlement restaurant scolaire et garderie validé par délibération n° 114/2014 du
conseil municipal du 20/11/2014.