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DIRECTION DES AFFAIRES GÉNÉRALES ÉTAT CIVIL
ÉLECTIONS RECENSEMENT
Service état civil, élections
et formalités administratives
ATTESTATION SUR l’HONNEUR
POUR L’OBTENTION D’UN CERTIFICAT D’HEREDITE
(à photocopier en autant d’exemplaire que d'héritier)
- Suite au décès de :
(NOM et Prénoms) ……...………………………………………..…………………………………………………
De son vivant domicilié(e) à ………………………………………………………………………………………..
Décédé(e) à ……………………………. le ………………………………………………………………………...
- Je soussigné(e) :
(NOM et Prénoms) ……...………………………………………..…………………………………………………
Né(e) le…………………à…………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
N° de téléphone ……………………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
Atteste sur l’honneur
- Que le montant total des sommes à percevoir est inférieur ou égal à 5335,72 euros,
- Qu’aucune déclaration de succession n’a été ou ne sera déposée chez un notaire, que le défunt ne possédait pas de biens
immobiliers, qu’il n’a été fait ni contrat de mariage, ni donation, ni testament, ni hypothèque,
- Que le défunt n’avait pas d’enfant naturel,
- Que hormis je soussigné(e), il a laissé pour seul(s) héritier(s) et que le(s)dit(s) héritier(s) aura (ont) seul(s) le droit de toucher
toutes les sommes qui peuvent revenir ou appartenir à la succession de la personne décédée :
. (NOM et Prénoms) ……...………………………………………..………………………………………………
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
SECEFA_BBS_ATTESTATION_CERTIFICAT_HEREDITE_2015_06_15_V5
. (NOM et Prénoms) ……...………………………………………..………………………………………………
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
. (NOM et Prénoms) ……...………………………………………..………………………………………………
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
. (NOM et Prénoms) ……...………………………………………..………………………………………………
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
(Ajouter, s’il y a lieu, d’autres héritiers sur papier libre).
Désigne (le cas échéant) comme porte fort lors de la signature du certificat d’hérédité, l’héritier suivant
(NOM et Prénoms) ……...………………………………………..………………………………………………
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Lien de parenté direct avec la personne décédée …………………………………………………………………...
A ………………………………………., le ……………………………………….
Signature,
Partie réservée aux témoins, non membres de la famille du (des) demandeur(s) et non parents entre eux, qui seront
présents lors de la signature du certificat d’hérédité :
- Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus communiquées :
(NOM et Prénoms) ……...………………………………………..…………………………………………………
Né(e) le…………………à…………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Signature,
- Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus communiquées :
(NOM et Prénoms) ……...………………………………………..…………………………………………………
Né(e) le…………………à…………………………………………………………………………………………..
Domicilié(e) à ………………….……………………………………………………………………………………
Signature,
Article 441-7 du Code Pénal : «Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait : 1º
D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3º De
faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45000 euros d'amende lorsque
l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.»
SECEFA_BBS_ATTESTATION_CERTIFICAT_HEREDITE_2015_06_15_V5
DIRECTION DES AFFAIRES GÉNÉRALES ÉTAT CIVIL
ÉLECTIONS RECENSEMENT
Service état civil, élections
et formalités administratives
ATTESTATION
POUR L’OBTENTION D’UN CERTIFICAT D’HEREDITE
(à photocopier en autant d’exemplaire que d’établissement ou organisme)
Je soussigné ……………………………………………………………………………………..
(Nom et cachet de l’établissement ou de l’organisme)
certifie que notre établissement ou organisme est un organisme d’Etat, une Collectivité Locale ou un
Etablissement Public.
A ………………………………………., le ……………………………………….
SECEFA_BBS_ATTESTATION_CERTIFICAT_HEREDITE_2015_06_15_V5