Exploration d`une toux chronique

Transcription

Exploration d'une toux chronique
Evaluation
1° Quelles sont les trois étiologies d'une toux chronique dont le diagnostic peut
être posé par le seul interrogatoire ?
a)
b)
c)
2° Quel est l'examen complémentaire incontournable du bilan étiologique d'une
toux chronique ?
réponse :
3° Quel bilan biologique utile et suffisant demandez-vous lors de l'exploration
d'une toux chronique ?
réponse :
4° L'asthme est une cause fréquente de toux chronique.
a) vous devez l'évoquer devant une toux chronique même sans dyspnée et
sans sibilance
b) vous devez l'évoquer devant une toux qui se majore après un effort
ou après un fou rire
c) l'existence d'un syndrome obstructif à l'EFR est suffisant pour en
porter le diagnostic
réponse :
5° Quelles sont les deux étiologies d'une toux chronique dont le pronostic risque
de souffrir d'un retard de diagnostic ?
réponse :
-
6° Vous voulez éliminer un RGO. Quelle doit être votre attitude en première
intention ?
a) vous proposez un traitement d'épreuve (prokinétique + antiacide)
b) vous demandez une fibroscopie digestive haute
c) vous demandez une pHmétrie sur 24 heures
réponse :
EPU AMIENS SUD - ASSOCIATION DE FMC 1901 – 80430 LIOMER - Séance du 24/09/99
EXPLORATION D’UNE TOUX CHRONIQUE - Expert : Dr D. LAROCHE - Animateur : Dr JP.
DUBROMER
Observation clinique
Tonton, pourquoi tu tousses ?
1° Tonton, la soixantaine avancée, vient vous consulter pour une toux dont il
n'arrive pas à se débarrasser malgré plusieurs traitements successifs associant
antibiotique, anti-inflammatoire non stéroïdien et anti-tussif.
Effectivement, il s'agit bien d'une toux chronique car celle-ci persiste depuis
plus de :
a) 4 semaines
b) 2 mois
c) 3 mois
d) 6 mois
! S'agit-il bien d'une toux chronique ?
avant 4 semaines
au-delà de 4 semaines
"
"
toux aigue
toux chronique
Une toux chronique est une toux
qui persiste plus de 4 semaines
En bons médecins consciencieux que vous êtes, vous lui faites préciser alors les
caractères de sa toux, les circonstances déclenchantes ainsi que les signes qui lui
sont associés.
Il présente une toux plutôt nocturne, en décubitus.
Cette toux vous fait penser à :
a) un asthme ?
b) un cancer broncho-pulmonaire ?
c) une bronchite chronique ?
d) une rhino-sinusite ?
e) une insuffisance cardiaque ?
f) un RGO ?
DUBROMER
réponse : a, d, e, f
encadré 1
!
Faire préciser les circonstances de survenue de la toux
- une toux nocturne évoque volontiers une cardiopathie
- en décubitus : toux cardiaque, rhinosinusite, RGO
- à l'effort, après un fou rire comme dans l'asthme
- aux changements de position : épanchement pleural, mais
aussi bronchectasie
- lors de la déglutition : paralysie du carrefour pharyngolaryngé, fistule oeso-trachéale, diverticule oesophagien
DUBROMER
encadré 2
! Faire préciser les signes d'accompagnement
- l'expectoration qui peut être muqueuse témoignant d'une hypersecrétion bronchique, mucopurulente ou purulente en cas
d'infection
mais aussi séreuse, aérée, parfois rosée caractéristique de l'oedème
pulmonaire
- l'hémoptysie qui est toujours pathologique et qui s'observe au
cours de nombreuses affections : cancer bronchique, tuberculose,
pneumopathie infectieuse, bronchite chronique et bronchectasie,
embolie pulmonaire
- les douleurs d'origine respiratoire sont toujours des douleurs
pleurales, la plèvre étant intéressée soit directement (épanchement
pleural) soit par contiguité (pneumopathie, cancer). Le plus
souvent
unilatérales, elles sont favorisées par les changements de position,
l'inspiration profonde ou la toux
- la dyspnée dont il faudra préciser s'il s'agit :
+ d'une polypnée ou d'une bradypnée
+ d'une dyspnée inspiratoire avec tirage et stridor témoignant d'un
rétrécissement du larynx ou de la trachée, ou encore d'un corps
étranger
+ d'une dyspnée expiratoire évocatrice d'une augmentation des
DUBROMER
résistances bronchiques (asthme)
+ d'une dyspnée d'effort ou de repos
+ d'une dyspnée de décubitus (orthopnée) caractéristique de
l'insuffisance cardiaque
- les sifflements thoraciques
- une dysphonie
- de la fièvre et/ou une altération de l'état général
A quoi doit vous faire penser une toux qui se majore après un effort ou après un
fou rire :
a) un asthme ?
b) un cancer broncho-pulmonaire ?
c) une bronchite chronique ?
d) une rhino-sinusite ?
e) une dilatation des bronches ?
f) un RGO ?
réponse : a ( encadré 1 )
Quels sont les signes d'accompagnement qui, selon vous, peuvent présenter un
intérêt particulier dans l'orientation du bilan étiologique d'une toux chronique ?
a) l'expectoration
b) une hémoptysie
c) une dyspnée (d'effort, nocturne, de repos)
d) des sifflements thoraciques
e) une douleur thoracique
f) une dysphonie
g) une fièvre
DUBROMER
h) une altération de l'état général
réponse : a, b, c, d, f
( encadré 2 )
2° Tonton présente donc une toux chronique, plutôt nocturne, en décubitus, sans
signe respiratoire associé.
Il convient maintenant d'en rechercher la cause.
La toux est un symptôme,
il faut en trouver la cause !
Vous allez reprendre votre interrogatoire et examiner votre patient à la
recherche des hypothèses étiologiques qui vont vous permettre d'orienter les
examens complémentaires.
Et tout d'abord, quelles sont les trois premières questions que vous devez lui
poser ? En d'autres termes, quelles sont les trois étiologies d'une toux chronique
dont le diagnostic peut être évoqué par le seul interrogatoire ?
1) consommation tabagique chiffrée en paquets/année
2) prise de médicaments : IEC, ßbloquants (per os ou en collyre)
3) exposition professionnelle ou accidentelle
- inhalation de particules inorganiques (silicose, asbestose)
- inhalation de particules organiques (poumon de fermier
maladie des éleveurs d'oiseaux, aspergillose)
- inhalation de fumées, gaz, vapeurs et huiles
DUBROMER
Qu'allez vous rechercher ensuite par l'interrogatoire et l'examen clinique?
4) une cause ORL
- antécédents : angines, sinusites, otites, chirurgie ORL
- examen du nez, de la gorge, des oreilles
5) un terrain allergique personnel ou familial
- allergie cutanée
- allergie respiratoire
- allergie alimentaire
- allergie médicamenteuse (aspirine, pénicilline)
6) une cause respiratoire :
- antécédents pleuro-pulmonaires
- cyanose et hippocratisme digital
- déformation thoracique, cypho-scoliose
- fréquence respiratoire, tirage
- râles sibilants, crépitants, ronchi
- matité, tympanisme
7) une cause cardio-vasculaire
- antécédents cardiaques ou thrombo-emboliques
- signes d'insuffisance cardiaque
- trouble du rythme
- facteurs de risque thrombo-embolique
- état veineux des membres inférieurs
8) des symptômes évoquant un RGO
- pyrosis et régurgitations
- dysphagie basse ou odynophagie
9) un comportement à risque ou antécédents transfusionnels
- drogue
- partenaires sexuels multiples etc...
( voir encadré 3 )
DUBROMER
3° Votre bilan d'orientation retrouve la prise de Lopril* depuis deux ans pour
une HTA et une intoxication tabagique chiffrée à 23 paquets/année. Il n'a pas
d'exposition professionnelle particulière. Vous notez quelques varices au niveau
de la jambe gauche.
Quelle est la meilleure attitude à adopter ?
a) vous lui demandez d'arrêter le tabac parce que c'est probablement la
cause de sa toux et que le tabac nuit à sa santé
b) vous lui demandez d'arrêter le tabac et vous prescrivez une
radiographie pulmonaire
c) vous lui demandez d'arrêter le Lopril* parce que les IEC font tousser
et c'est classique
d) vous lui demandez d'arrêter le Lopril* et vous prescrivez une
e) vous lui demandez d'arrêter le tabac, vous remplacez le Lopril* par
une autre classe d'anti-hypertenseur et vous prescrivez un cliché
pulmonaire
f)) vous prescrivez une radiographie pulmonaire et lui ordonnez un antitussif
réponse : b
DUBROMER
encadré 3
! Principales étiologies d'une toux chronique
1° Tabac
2° Médicaments
- IEC
- ßbloquants (per os ou en collyre)
3° Exposition professionnelle ou accidentelle
- inhalation de particules inorganiques (silicose, asbestose)
- inhalation de particules organiques (poumon de fermier
maladie des éleveurs d'oiseaux, aspergillose)
- inhalation de fumées, gaz, vapeurs et huiles
4° Allergie
5° Pathologie ORL
- sinusite chronique
- laryngite chronique
- cancer du larynx
6° Pathologie pleuro-pulmonaire
- tuberculose
- cancer broncho-pulmonaire
- bronchite chronique, DDB, mucoviscidose
- asthme
- pleurésies
- atteintes interstitielles pulmonaires
7° Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire
8° RGO
DUBROMER
9° HIV
Si Tonton présente, par contre, une intoxication tabagique plus importante,
chiffrée à 35 paquets/année par exemple, quelle sera votre attitude sachant que
l'arrêt du tabac est impossible ?
a) vous lui promettez un cancer bronchique à brève échéance
b) vous essayez de le convaincre d'arrêter de fumer et vous lui
prescrivez une radiographie pulmonaire
c) vous lui demandez d'arrêter le Lopril* et vous lui prescrivez une
d) vous lui prescrivez une radiographie pulmonaire et vous demandez
à le revoir à 3 semaines avec son cliché pulmonaire
e) vous essayez de le convaincre de passer une radiographie pulmonaire
et une fibroscopie d'emblée car c'est un sujet à haut risque de cancer
bronchique
réponse : e
Par sa consommation tabagique chiffrée à 35 paquets/année, Tonton est un
patient à haut risque de cancer bronchique.
Tout à fait logiquement, vous lui demandez d'arrêter de fumer et vous lui
prescrivez une radiographie pulmonaire.
Mais là est tout le danger !
Si la radiographie pulmonaire est normale donc rassurante, le risque est de le
perdre de vue et de ne le revoir que 3 ou 4 mois plus tard pour découvrir son
cancer bronchique, pour peu qu'il ait continué à fumer.
toux chronique et tabac
! obtenir du patient son adhésion à l'arrêt du
tabac (contrat moral)
le revoir à 3 semaines avec son cliché
pulmonaire et évaluer l'effet de l'arrêt du tabac
DUBROMER
! si l'arrêt du tabac est ou semble impossible,
demander un cliché pulmonaire et une
fibroscopie bronchique d'emblée
4° Tonton tousse toujours, malgré l'arrêt du tabac puis du Lopril*. Sa radiographie pulmonaire est normale en dehors d'une discrète cardiomégalie.
Vous devez progresser sans arrêt tant que la cause de la toux n'est pas trouvée.
Compte tenu des données précédentes quelles sont les étiologies que l'on peut
encore envisager ?
a) une pathologie ORL telle une sinusite chronique
b) une allergie
c) une insuffisance cardiaque
d) des embolies pulmonaires à répétition
e) un asthme
f) une dilatation des bronches
g) un cancer broncho-pulmonaire
h) un RGO
i) autre
réponse : a, b, c, d, e, f, g, h
Dans quel ordre, allez-vous les éliminer ?
réponse : c, b, a, d, e, f, g, h
Vous prescrivez des examens de laboratoire. Vous demandez :
a) NFS
b) bilan inflammatoire
c) HIV
d) IgE
DUBROMER
e) Phadiatop ou screening par famille
f) précipitines
g) ACE
h) sérologie des collagénoses : facteur rhumatoïde, cellule L.E.,
anticorps antinucléaires
i) un examen bactériologique des crachats avec numération de
germes et recherche de BK
j) autre
k) aucun
réponse : a, b, c, d, e
5° Le bilan est normal. Il faut persévérer, toujours dans l'ordre des examens les
moins agressifs au plus invasifs.
Vous évoquez une sinusite chronique :
a) vous adressez votre patient à votre correspondant ORL
b) vous demandez une radiographie de crâne avec incidences de
Blondeau et de Hirtz
c) vous demandez un scanner des sinus
réponse : a ou c
L'asthme est une cause fréquente de toux chronique
a) il peut être évoqué devant une toux chronique sans dyspnée et sans
sibilance
b) il peut être évoquer devant une toux qui se majore après un effort ou
après un fou rire
c) il peut être suspecté pendant de nombreuses années sans qu'il puisse
être diagnostiqué formellement
d) il se caractérise par un syndrome obstructif à l'EFR c'est à dire une
diminution des débits et du rapport de Tiffeneau
e) une diminution du débit expiratoire de pointe que vous pouvez
mesurer grâce à votre Peak-flow, suffit pour en faire le diagnostic à
votre cabinet
f) le test aux sympathomimétiques est significatif si deux bouffées de
ventoline entrainent une augmentation du débit expiratoire d'au moins
DUBROMER
15 à 20% à l'EFR ou 25 à 30% au débit de pointe
réponse : a, b, c, d, f
La dilatation des bronches est une cause fréquente de toux chronique qui ramène
des secrétions purulentes en grande quantité. Ce diagnostic ne peut être retenu
dans le cadre de notre observation. Cependant quel serait l'examen
complémentaire (en dehors de la radiographie standard) préférentiel à demander
pour rechercher les bronchectasies et préciser leur étendue ?
réponse : scanner thoracique
6° Les accidents thrombo-emboliques peuvent expliquer également une toux
chronique; il s'agit alors de petites embolies à répétition.
Vous demandez un doppler veineux qui peut révéler une thrombose veineuse
asymptomatique dans 50% des cas.
Quel examen demandez-vous alors pour affirmer le diagnostic chez un sujet
fumeur comme notre patient ?
a) une scintigraphie pulmonaire
b) une angiographie pulmonaire
réponse : b
Bien que très rares, il faut y penser car elles compromettent le pronostic
fonctionnel à brève échéance et définitivement. Ne pas hésiter à demander
une scintigraphie ou une angiographie pulmonaire même si cela pèse sur
l'économie de la santé
A ce stade et en l'absence de diagnostic, le cancer ça craint :
Quelles sont parmi les propositions suivantes celles qui ont votre accord ?
a) un tabagisme chiffré à 25 paquets/année constitue un haut risque de
cancer bronchique
b) la radiographie pulmonaire permet de visualiser des nodules
pulmonaires de moins 1 cm de diamètre
c) un scanner thoracique normal dispense d'une fibroscopie bronchique
DUBROMER
d) la fibroscopie bronchique doit être demandée même si la radiographie
pulmonaire et le scanner thoracique sont normaux, car elle seule permet
de diagnostiquer des tumeurs endobronchiques de moins de 7 à 8 mm
e) une hémoptysie impose une fibroscopie bronchique d'emblée
f) 4 à 6 semaines est le délai maximum pour arriver à la fibroscopie et
au diagnostic de cancer bronchique
réponse : d, e, f
Vous voulez éliminer un RGO. Quelle doit être votre attitude en première
intention ?
réponse : b
ARBRE DECISIONNEL
une intoxication tabagique
la prise de médicaments (IEC, ßbloquants)
Au cabinet
une exposition professionnelle
#
rechercher
à l'interrogatoire et
par l'examen clinique
un terrain allergique personnel ou familial
une cause ORL
une cause respiratoire
une cause cardio-vasculaire
les symptômes évoquant un RGO
un comportement à risque ou antécédents
DUBROMER
transfusionnels
m
Règle absolue :
demander une radiographie pulmonaire
quelle que soit l'hypothèse
m
Normale
m
arrêt du tabac
m
m
Anormale
( opacité pulmonaire, syndrome
interstitiel, syndrome alvéolaire
atteinte pleurale )
arrêt IEC
m
bilan biologique (NFS, VS, HIV, IgE,
phadiatop ou screening par famille)
m
m
DUBROMER
m
bilan ORL ( radio ou scanner des sinus)
m
Doppler veineux + $ scintigraphie
ou angiographie pulmonaire
m
m
m
EFR, test à la ventoline $ asthme
m
scanner thoracique $ DDB
m
fibroscopie bronchique
m
EFR
m
Scanner thoracique
m
fibroscopie bronchique
recherche d'un RGO : FOGD, pHmétrie
Comme vous le voyez, la toux est un symptôme qui peut concerner différentes
spécialités : le pneumologue et l'allergologue, l'ORL, le cardiologue et le gastroentérologue.
Eh bien, maintenant que vous savez tout, vous allez pouvoir prendre en charge
une toux chronique de A à Z.
Evaluation ( corrigé )
1° Quelles sont les trois étiologies d'une toux chronique dont le diagnostic peut
être posé par le seul interrogatoire ?
a) intoxication tabagique
b) prise de médicaments
c) exposition professionnelle ou accidentelle
DUBROMER
2° Quel est l'examen complémentaire incontournable du bilan étiologique d'une
toux chronique ?
réponse : la radiographie pulmonaire
3° Quel bilan biologique utile et suffisant demandez-vous lors de l'exploration
d'une toux chronique ?
réponse : NFS, bilan inflammatoire, HIV
IgE , Phadiatop ou screening par famille
4° L'asthme est une cause fréquente de toux chronique.
a) vous devez l'évoquer devant une toux chronique même sans dyspnée et
sans sibilance
b) vous devez l'évoquer devant une toux qui se majore après un effort
ou après un fou rire
c) l'existence d'un syndrome obstructif à l'EFR est suffisant pour en
porter le diagnostic
réponse : a et b
5° Quelles sont les deux étiologies d'une toux chronique dont le pronostic risque
de souffrir d'un retard de diagnostic ?
réponse :
le cancer
les embolies pulmonaires à répétition
6° Vous voulez éliminer un RGO. Quelle doit être votre attitude en première
intention ?
réponse : b
DUBROMER

Exploration d`une toux chronique

Transcription

Documents pareils

Maladie mains pieds bouche Incubation: 3 à 5 jours Manifestations

sirop contre la toux

REMEDE CONTRE LA TOUX

Bébé tousse

Comment calmer votre toux sèche

Est-ce le rhume ou la grippe? (Is it a cold or the flu?

Mon chien tousse

Toux Sèche - Pharmacie du Grand Jardin

La toux chronique : Quel traitement ?

Together we can...stop tuberculosis