Tabagisme : Questionnaire Auto-administré à la Salle d

Outil no 14b
Tabagisme : Questionnaire Auto-administré à la Salle d’Attente du Cabinet (QASAC)
T1
Est-ce que vous avez fumé la cigarette au cours des 30 derniers jours ?
oui 
allez à la question T2
non  expliquez : ______________________________________________________ Allez à la question T3
T2
Combien de cigarettes avez-vous fumé, en moyenne, au cours des 30 derniers jours ? _____ cigarettes par jour
T3
Depuis combien d’années fumez-vous? _______ ans
T4
Habituellement, combien de temps après vous être levé(e) fumez-vous votre première cigarette? _________
T5
Avez-vous déjà arrêté de fumer, dans le passé ?
oui  allez à question T6
T6
non  allez à question T7
Concernant votre tentative d’arrêt la plus longue :
a)
Lorsque vous aviez arrêté, qu’est-ce qui vous avait décidé(e)?
_______________________________________________________________________________________
b)
Combien de temps aviez-vous arrêté ? ________________________________________________________
c)
Comment aviez-vous fait? __________________________________________________________________
d)
Pourquoi aviez-vous recommencé ? __________________________________________________________
T7
Avez-vous présentement l’intention d’arrêter de fumer?
non   allez à la question T8
oui, dans le prochain mois   allez à la question T9
oui, plus tard   allez à la question T8
T8
Vous n’êtes pas prêt(e) à arrêter :
a)
Qu’est-ce que vous aimez dans la cigarette? ___________________________________________________
b)
Qu’est-ce que vous n’aimez pas dans la cigarette ? ______________________________________________
c)
Qu’est-ce qui vous empêche d’arrêter? ________________________________________________________
d)
Qu’est-ce qui vous déciderait à arrêter? _______________________________________________________
e)
Jusqu’à quel point êtes-vous convaincu(e) qu’un arrêt du tabac est important pour vous ?
De 0 à 10 : ________/10 
T9
Merci de votre collaboration. Veuillez remettre le questionnaire à l’infirmière
Vous êtes prêt(e) à arrêter :
a)
Qu’est ce qui motive principalement votre décision ?
b)
Quelles difficultés pensez-vous rencontrer en arrêtant? ___________________________________________
c)
Quelles solutions envisagez-vous pour surmonter ces difficultés? ___________________________________
d)
Jusqu’à quel point êtes-vous convaincu(e) qu’un arrêt du tabac est important pour vous ?
De 0 à 10 :_______/10 
__________________________________________________
Merci de votre collaboration. Veuillez remettre le questionnaire à l’infirmière