Amputation abdomino-périnéale - Chirurgie

 SOMMAIRE Organisateurs : F. DUMONT (Villejuif) D. ELIAS (Villejuif) Président : G. PORTIER (Toulouse) Modérateurs : F. DUMONT (Villejuif) B. LELONG (Marseille) J. PAINEAU (Nantes) Historique et principes physiologiques de la CPPC D. ELIAS (Villejuif) Quand choisir entre AAP et résection intersphinctérienne P. ROUANET (Montpellier) Gestion péri‐opératoire des CPPC. Est‐ce si compliqué ? F. DUMONT (Villejuif) Pourquoi préférer l’irrigation antérograde selon Malone G. PORTIER (Toulouse) Résultats fonctionnels des CPPC : continence et qualité de vie A. SOUADKA (Rabat, Maroc) FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) COLOSTOMIE PERINEALE PSEUDO‐CONTINENTE: HISTORIQUE ET PRINCIPES PHYSIOLOGIQUES. Dominique ELIAS, Chef du Dpt. de Chirurgie Générale Carcinologique de l’Institut Gustave Roussy [email protected] A) A l’origine: le chirurgien Allemand E. Schmidt publie un procédé de pseudo‐sphincter réalisé avec du muscle lisse.  En 1978 Schmidt publie (Chirurg 1978; 49: 104) un procédé destiné in fine au traitement des incontinences sphinctériennes, avec la particularité (géniale) d’être réalisé avec un auto‐transplant, libre, de muscle lisse (un greffon).  Etudes faites chez le chien puis chez l’homme (398 cas publiés en 1981). Il réalise 200 examens histologiques, manométriques, électromyographiques et micro‐angiographiques démontrant la vitalité du greffon et ses propriétés contractiles très particulières (1).  Bien sur, le relâchement du greffon n’est pas volontaire (ce n’est pas un vrai sphincter mais un pseudo‐sphincter).  A la différence du muscle strié, le greffon de muscle lisse ne s’épuise pas à l’effort et ne s’atrophie pas après dénervation.  A la condition d’être tendu initialement (tension de 100%), le greffon réalise un obstacle à l’évacuation.  Il réagit en se contractant (en permanence) sous l’effet d’une hyperpression d’amont (l’accumulation des selles).  Seule une augmentation nette de l’hyperpression entraine son relâchement (par exemple: une irrigation colique).  Schmidt place ce pseudo‐sphincter autour des colostomies iliaques, mais ne pense pas à une colostomie en position périnéale.  1982: G Lagache et JP Triboulet (Chirurgie 1982; 108: 765) en publient le principe en langue Française et publient 10 cas prometteurs… puis plus rien. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) B) La Colostomie Périnéale Pseudocontinente est la résultante de 4 procédés combinés: 1) une colostomie, 2) une autogreffe de Schmidt à son extrémité, 3) Une stomie positionnée au niveau du périnée (donc invisible), 4) des irrigations coliques. C) Naissance de la colostomie pseudo‐continente en position périnéale :  1988 Torres publie le premier cas, et un seul (Dis Colon Rectum 1988), mais il n’utilise pas l’irrigation colique ; il signale que Schmidt est le promoteur de ce pseudo‐sphincter.  1989 Abstract (5‐61) AFC: P. Chiotasso rapporte 23 pts (en utilisant l’irrigation): 21 succès.  1993: Première série publiée : Elias et al. (Gastroentérol Clin Biol 1993 ; 17: 181) (avec la permission de P Chiotasso).  1999 La série Toulousaine (Gamagami et al.) est publiée dans Dis Colon Rectum.  Puis plusieurs publications issues de l’IGR: EJSO 2001 / EMC 1997 / J Chir 2002 / EJSO 2007 / Dis Colon rectum 2009/ J Surg Oncol 2012  AFC 2011 : Amine Souadka (Rabat) rapporte 149 cas (abstract). D) Principes de la technique :  Après AAP classique  Prélèvement d’un segment colique de 8 cm (la partie proximale du colon réséqué)  Préparation du greffon de musculeuse lisse: excision de la muqueuse et de la sous‐muqueuse  Fixation du greffon de façon circulaire autour du colon abaissé, à 3 cm au‐dessus de l’extrémité colique distale, avec une tension forte. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) 
La plaie périnéale est refermée, et au milieu, on y amarre la colostomie par des points séparés. 
Procédé utilisé ensuite à l’IGR : de J1 à J3 : périnée laissé à l’air libre. 
J4 : début de l’irrigation, avec une sonde de Foley passée à travers l’anneau (le pseudo‐sphincter), avec 250 ml. 
J4 à J10 : irrigation quotidienne, en augmentant chaque jour de 100 à 150 ml la quantité. 
J11 : début de l’apprentissage en utilisant le cône d’un irrigateur. Si problème : on continue d’utiliser la sonde de Foley. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) 
Ensuite le patient fait lui‐même ses irrigations coliques par voie périnéale, soit tous les 48h, soit toutes les 24h, le matin. 
Les patients portent habituellement une petite protection hygiénique. Référence principale : Schmidt E, Bruch H. traitement chirurgical des incontinences sphincteriennes intestinales par autotransplantation libre de musculature lisse. J Chir (Paris)1981 ; 118 : 315‐320 FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) QUAND CHOISIR ENTRE AAP ET RESECTION INTER SPHINCTERIENNE ? Philippe Rouanet. CRLC Val d’Aurélie. Montpellier Les indications chirurgicales des cancers du rectum se sont modifiées ces dernières années sous l’influence des moyens modernes de stadification des tumeurs (IRM), de l’efficacité des traitements néo adjuvants (TNA) et de la meilleure connaissance des facteurs pronostiques notamment de la place prépondérante de la réponse tumorale. La part croissante de la prise en charge conservatrice (CS) des tumeurs bas situées a transformé la typologie des patients amputés, rendant cette chirurgie plus difficile avec des résultats oncologiques décevants. Les facteurs pronostiques des cancers du rectum Les facteurs pronostiques classiques (T, N, topographie) ont été enrichis de la CRM (circumferential radial margin, appelée aussi clearance radiaire ou latérale) et de la réponse tumorale. Quirke a démontré la valeur pronostique capitale de la CRM tant pour le contrôle local que pour le pronostic systémique, et ce surtout après TNA1. La réponse tumorale à un TNA est un facteur prédictif capital de survie sans récidive. A partir de la base SEER, regroupant 3760 patients ayant eu un TNA, Castaldo & al.2 notent une survie à 5 ans de 82% pour les répondeurs contre 60% pour les non répondeurs. Maas & al.3 colligent 484 stérilisations tumorales (ypCR) à partir de 3105 patients bénéficiant d’un TNA. La DFS à 5 ans est de 83% pour les pCR contre 65% pour les non pCR. Cette réponse peut être évaluée par la stadification anatomopathologique (ypT et ypN) ou la diminution du volume tumoral. L’impact pronostique du volume peut être évalué en préopératoire immédiat grâce à l’IRM4 et de ce fait influencer le choix de la technique opératoire. La résection intersphinctérienne (RIS) Shirouzu & al.5 ont montré que le risque de marge distale (DM) positive au‐delà de la ligne pectinée est très faible si la distance pole inférieur‐ ligne pectinée est supérieure à 2 cm. Par contre, ce risque devient important pour les tumeurs indifférenciées ou mucineuses. Kiran & al .6 ont abaissé cette marge à moins de 1 cm, ils ont montré à partir de 784 cas que le taux de récidive locale à 5 ans était de 6% si la DM était de moins de 5mm. Kusunoki a été le premier à décrire les différentes techniques de RIS7, depuis de nombreux auteurs l’ont popularisé8,9, 10 en confirmant la fiabilité des résultats oncologiques à long terme et la stabilité des résultats fonctionnels. L’essai Greccar 1 est le premier essai multicentrique ou cette technique a été standardisée et a FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) permis de transformer des indications initiales d’AAP en CS dans 85% des cas. Ce taux de conservation est similaire que le pole inférieur de la tumeur soit inclus dans le canal anal ou qu’il soit situé au‐dessus. L’amputation abdominopérinéale extralévatorienne Le taux de CRM positive après AAP a diminué mais reste important. A partir de 608 patients opérés à Leeds entre 1986 et 1997, Marr & al.11 retrouvent un taux de CRM positive de 36% après AAP contre 22% après CS (p :0.02). Ces chiffres de CRM positive après AAP, sont précisés à partir de 1156 patients dans l’essai anglais CR0712: 31% en 2005 contre 16% en 2009. Dans l’essai Mercury13, le taux global de CRM positive des 1/3 inférieurs (153 patients) est de 20%, passant de 12% pour les chirurgies conservatrices à 32% pour les AAP et ce malgré un nombre plus important de patient bénéficiant de TNA (64% vs 41%). Ces chiffres sont peu modifiés par la résection totale du mesorectum (TME) puisque Den Dulk & al. retrouvent dans l’essai Dutch, 30% de CRM+ après AAP dont 44% en cas de tumeur antérieure14. Ces données concordantes soulignent l’importance de la technique opératoire des AAP et la nécéssité de réaliser des résections extra lévatoriennes ou amputation cylindrique. Cette technique permet d’obtenir moins de CRM positive (14% vs 40%) et moins de perforation (4% vs 23%)15. Dans la série de Martijnse & al.16 le patient reste positionner sur le dos, le taux de résection R1 passe de 30% pour les T4 à 6% grâce à une dissection périnéale extra lévatorienne. L’évolution du concept chirurgical Nous avons rapporté le suivi à long terme de patients opérés d’un KBR après irradiation à hautes doses (40+20Gy)17. La survie globale à 7 ans était de 62% après CS pour 31% après AAP, les patients conservés avaient un taux de RL de 13% et une continence acceptable dans 80% des cas. Avec un suivi de 78 mois, les patients amputés dans l’essai Greccar 1 avaient, respectivement, une survie globale et sans récidive de 73% et 55% contre 87% et 75% pour les patients conservés (p :0.01). L’évolution actuelle de la prise en charge des KBR fait que les chirurgiens réservent l’Amputation aux tumeurs qui ne répondent pas au TNA. Cette chirurgie délabrante améliore peu le contrôle local, malgré les progrès de la résection extra lévatorienne, et a peu d’impact sur le pronostic systémique. Conclusion et perspectives La biologie tumorale est la clé du pronostic des cancers, les tumeurs du rectum n’échappent pas à cette règle. Aujourd’hui, il n’existe pas de test prédictif d’efficacité du TNA. En pré opératoire, le chirurgien constate la réponse tumorale et adapte son geste en fonction. Les mauvais répondeurs sont amputés et gardent un pronostic médiocre. L’avenir immédiat est de personnaliser la prise en charge thérapeutique des tumeurs évoluées en fonction de la réponse tumoral précoce. C’est l’objectif de l’essai multicentrique Français Greccar 4 qui intensifie la radiothérapie aux tumeurs non répondeuses à une chimiothérapie néoadjuvante18. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Références 1.
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CONTINENTES : EST‐CE SI COMPLICQUEE ? Frédéric DUMONT, Dpt. de Chirurgie Générale Carcinologique de l’Institut Gustave Roussy. Prise en charge pré‐opératoire : Information Une information pré‐opératoire de ce qu’est une colostomie périnéale pseudocontinente (CPPC) est fondamentale. Lorsque l’indication d’amputation abdomino‐périnéale (AAP) est posée, une CPPC doit être évoquée et proposée au patient afin d’éviter une qualité de vie (Qdv) altérée des patients porteurs de stomie iliaque1. Les contre‐indications sont rares et représentées par les impossibilités de réaliser les irrigations (troubles psycho‐moteurs sévères). L’obésité ne représente pas une contre‐indication mais doit faire vérifier en pré‐opératoire les possibilités de faisabilité des irrigations coliques. Les patients porteurs d’une CPPC sont satisfaits des résultats2, ont une bonne qualité de vie3 équivalente à celle des patients ayant eu une résection rectale avec anastomose colo‐anale4. Cela est en partie due au choix éclairé du patient pour ce type de procédure, après une longue information sur le fonctionnement théorique, pratique et les résultats des CPPC. L’information est réalisée oralement et par écrit par le chirurgien et la stomathérapeute. Les patients sont mis en contact avec des porteurs de CPPC. Les éléments informatifs clés à fournir au patient sont les suivants. ‐ Schéma corporel préservé ‐ Bonne Qdv3, identique à celle des patients sans stomie4 ‐ Surveillance oncologique pelvienne facilitée par l’intermédiaire des touchés stomiaux ‐ Absence de sensation et de retenu active des selles (continence passive, pseudocontinence) ‐ Irrigation colique toutes les 48h de 1,5litres à vie. ‐ Durée moyennes des irrigations 45 min ‐ Nécessité d’un régime constipant non strict ‐ Nécessité de port de protection journalier dans 90% des cas4, en raison d’une sécrétion de mucus colique source de souillures. ‐ Bonne continence (Wexner<10) dans 60% des cas (donnée IGR non encore publiée) ‐ Bonne satisfaction de l’intervention dans 90% des cas2 FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Prise en charge pré‐opératoire Une préparation colique ainsi qu’un lavement la veille de l’intervention sont utiles. Ils permettent un prélèvement du manchon musculaire dans de meilleures conditions d’aseptie. Le reste de la prise en charge pré‐opératoire ne diffère pas d’une AAP standard. Prise en charge per‐opératoire : Technique opératoire5 La technique d’éxerèse oncologique d’AAP n’est pas modifiée. L’abord par coelioscopie est réalisable6. Sur le colon réséqué est prélevé 8‐10cm de colon. Ce fragment colique est dénudé des franges épiploïques et de son méso. Le fragment colique est éversé en doigt de gant et posé sur une bougie puis une mucosectomie complète est réalisée. Le manchon séro‐musculeux ainsi obtenu est incisé dans le sens de la longueur puis replié sur lui‐même et suturé. Le manchon est alors fixé sur une bandelette colique, 3 cm au‐dessus de la future colostomie, puis le greffon est enroulé autour du colon en traversant une fenêtre réalisée dans le mésocôlon. Le greffon enserre le colon d’environ 1,5 tour. Une épiplooplastie, pédiculisée sur les vaisseaux gastro‐épiploïque droits, est effectuée afin de combler le pelvis sauf lorsque celui‐ci est trop étroit. Le périnée est fermé en 2 plans et la colostomie est fixée. Prise en charge post‐opératoire : Les soins post‐opératoires sont standardisés et ont été précisés dans le chapitre précédent (Colostomie Périnéale Pseudo‐continente: Historique et Principes Physiologiques par Dominique ELIAS). En résumé, les irrigations coliques débutent à partir de J4 par un volume de 250cc, puis augmenté journalièrement de 100 à 150cc jusqu’à un volume de 1200ml au total. Les irrigations sont initialement réalisées par les infirmières puis progressivement par le patient lui‐même après éducation. A partir de J12 le patient doit être autonome. Les soins de périnée sont réalisées 3 à 4 fois par jour, le périnée doit rester propre, sec et laisser à l’air libre. Les périnées sont fréquemment radiques6 et près d’un patient sur deux présente une complication périnéale6‐
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de type désunion6,8 dans trois quart des cas et infection dans un quart des cas6,8. Les traitements de l’infection et/ou de la désunion périnéale nécessitent des soins locaux non spécifiques et la poursuite des irrigations coliques mais n’imposent pas de stomie de dérivation. Il faut nettoyer dès l’apparition de souillures fécales, mais la présence de la colostomie n’augmente pas le risque d’infection périnéale6. La complication rare mais grave, à surveiller, est la nécrose de stomie qui impose parfois une conversion en stomie iliaque. Matériel adapté a l’irrigation colique comprenant: FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) un réservoir un tuyau un régulateur de débit un cône souple que l’on peut enlever pour raccorder une sonde de Foley ch 16. Matériel utilisé à l’IGR : « trousse Iriflex » du laboratoire BBraun référence 60653C code ACL 7967685 Conclusion La prise en charge péri‐opératoire des CPPC est simple, elle réclame cependant du temps de la part des soignants. L’assistance d’une stomathérapeute impliquée dans la prise en charge de ces patients est un élément clé de la réussite de cette prise en charge. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Références 1.
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Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, et al.: Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer. Br J Surg 2002;89:1425‐1429. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) COLOSTOMIE PERINEALE APRES AMPUTATION ABDOMINOPERINEALE: POURQUOI PREFERER DES IRRIGATIONS COLIQUES ANTEROGRADES? Guillaume PORTIER Chirurgie Digestive CHU Purpan, Toulouse Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, la qualité de vie après chirurgie du cancer du bas rectum reste un problème mal résolu [1‐3]. L’amputation abdominopérinéale est mutilante. Les problèmes d’appareillage de la stomie et la crainte de souillures peuvent être responsables d’une restriction des activités quotidiennes et sociales. Ce handicap est minimisé par l’amélioration de la prise en charge des patients colostomisés, mais il reste utile de développer des solutions permettant d'éviter les colostomies iliaques définitives [4]. La colostomie périnéale selon Schmidt [5] évite les troubles de l’image corporelle, mais le résultat fonctionnel est imparfait. L’adjonction, dans notre expérience, d’irrigations coliques rétrogrades a été efficace, avec 60% de continence aux selles et 85% de patients satisfaits à un an [6]. D’autres solutions techniques plus complexes ont été proposées pour améliorer la continence de ces patients. Les techniques de plasties musculaires stimulées ou non sont plus risquées, avec une morbidité de l’ordre de 30%. Elles ne permettent généralement pas d'éviter les irrigations [7‐9]. La glutéoplastie avec greffe nerveuse, décrite de manière très limitée, pourrait donner de bons résultats au prix d'une technique complexe [10]. L'utilisation d'un sphincter artificiel a été proposée. Les premiers cas décrits se sont souvent compliqués d'infection ou de nécrose colique nécessitant l'ablation du matériel. Deux équipes ont une expérience d'une dizaine de cas [11]. L’irrigation antérograde par un orifice de type Malone, plus simple et peu morbide, permet d’obtenir une vacuité colique qui est peut‐être le meilleur moyen d’améliorer la continence des patients. Elle est utilisée par peu d'équipes dans le monde, depuis sa première description en 2004. Pourtant, l’irrigation antérograde décrite par Malone est une technique efficace dans le traitement de l’incontinence chez les enfants porteurs d’anomalies neurologiques telles que la spina bifida, de maladie de Hirschprung, ou de malformations anorectales [12]. Cette technique a également été décrite pour traiter des incontinences post‐traumatiques ou d’origine neurologique chez des adultes [13, 14]. Ces patients associent une incompétence sphinctérienne à une absence de sensibilité anorectale, ce qui est le cas des patients amputés avec colostomie périnéale. Il paraissait donc logique de leur proposer cette intervention. Le but de nos travaux a donc été d’améliorer le résultat fonctionnel par utilisation après colostomie périnéale, d’irrigations antérogrades et non plus rétrogrades, comme proposé par Christensen et al chez des patients adultes atteints d’incontinence d’origine neurologique [13]. Dans son étude, la correction de l’incontinence était obtenue dans 73% des cas par des irrigations rétrogrades, contre 87% avec des irrigations antérogrades. Dans notre série initiale [15], la qualité de vie a été analysée par un questionnaire spécifiquement adapté aux troubles de la continence et à leurs conséquences quotidiennes et sociales [16]. Il permet une analyse FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) quantifiable et reproductible des altérations de la qualité de vie liées à l’incontinence et au confort digestif en général [16]. Les résultats initiaux ont été positifs dans cette étude en termes de continence et de qualité de vie. Par comparaison, dans une étude de qualité de vie après réparation sphinctérienne pour incontinence, seulement 34% des patients avaient un score FIQL maximal [17]. Lehur a analysé le score FIQL chez 16 patients incontinents traités par implantation de sphincter artificiel [18]. Les scores moyens postopératoires ont été de MDV 3,64 ; COM 3,24; PSY 3,5; GEN 3,56; avec un score total à 6 mois de 13,8 /16. Ces chiffres sont légèrement supérieurs à ceux de nos patients mais dans le cadre d’une pathologie bénigne, avec conservation sphinctérienne, et une sensibilité anorectale conservée. La technique chirurgicale est simple. Des complications directement liées à l'orifice de Malone ont eu lieu dans 30% des cas. Ces complications généralement mineures ont été bien supportées par les patients, et sont comparables à celles décrites dans la littérature. Il s’agit de sténoses de l’orifice [12, 19‐22], ou de reflux de liquide d’irrigation à travers cet orifice [21, 23]. La sténose de l’orifice de Malone a obligé les patients à conserver une sonde à ballonnet ou un bouton de gastrostomie en place en permanence, ce qui a entraîné une contrainte, sans modifier ni le résultat fonctionnel ni la satisfaction globale. Une étude, utilisant des questionnaires validés, a rapporté une qualité de vie supérieure chez les patients amputés par rapport aux patients ayant une anastomose colo‐anale [2]. Cette étude comporte des biais importants, mais pose la question de la qualité de vie après chirurgie conservatrice de la fonction sphinctérienne. En effet, après anastomose colo‐anale, près de 30% des patients ont des troubles fonctionnels invalidants, particulièrement après radiochimiothérapie [24, 25]. Les études de la chirurgie rectale curative pour cancer devraient avoir comme critère fonctionnel principal la qualité de vie des patients, et non seulement le taux de conservation sphinctérienne. Ceci permettrait de comparer des techniques différentes. Une étude comparant les patients amputés porteurs soit d'une colostomie iliaque, soit d'une colostomie périnéale avec orifice de Malone a été réalisée à Toulouse, en comparant nos patients porteurs d'une CPC irriguée, et des patients stomisés iliaques comparables en âge et délai depuis l'intervention. Si les scores de qualité de vie n'étaient pas statistiquement différents pour la plupart des dimensions analysées, ils étaient toujours supérieurs dans le groupe irrigué. Certains domaines étaient significativement plus élevés, notamment la confiance en l'avenir et le confort dans les activités sociales (communication personnelle). Si l'on compare les scores de qualité de vie (EORTC QLQ‐C38) entre CPC simple et CPC‐MACE, on n'observe pas de différence significative, mais la population analysable est très réduite (collaboration IGR – Toulouse). Le score de continence semble meilleur dans le groupe antérograde, et la durée dédiée aux irrigations par les patients est nettement plus faible. En fin, parmi nos patients, 2 ont fait l'expérience des irrigations rétrogrades, puis secondairement antérogrades. Ils ont décrit une nette amélioration de leur qualité de vie. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Conclusion : L’amputation abdomino‐périnéale est une intervention mutilante et mal perçue par les patients. La colostomie périnéale continente associée à des irrigations coliques rétrogrades permet une vie quasi normale au prix d’irrigations rétrogrades quotidiennes et longues. Malgré une morbidité propre à la technique, la confection d’un accès colique pour irrigations antérogrades selon Malone améliore la continence et la qualité de vie des patients après amputation abdominopérinéale et colostomie périnéale. Cette technique, simple dans notre expérience, simplifie la gestion des irrigations qui sont plus rapides, et moins fréquentes. Nous l'associons donc systématiquement à toutes les CPC. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Références: 1. Frigell A, Ottander M, Stenbeck H, Pahlman L. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or anterior resection for rectal carcinoma. Ann Chir Gynaecol. 1990;79(1):26‐30. 2. Grumann MM, Noack EM, Hoffmann IA, Schlag PM. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2001;233(2):149‐
56. 3. Jess P, Christiansen J, Bech P. Quality of life after anterior resection versus abdominoperineal extirpation for rectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(10):1201‐4. 4. Violi V, Roncoroni L, Boselli AS, De Cesare C, Livrini M, Peracchia A. Continent perineal colostomy by electrostimulated graciloplasty in abdominoperineal resection. A preliminary report. Acta Biomed Ateneo Parmense. 1996;67(3‐4):131‐42. 5. Schmidt E. The continent colostomy. World J Surg. 1982;6(6):805‐9. 6. Gamagami RA, Chiotasso P, Lazorthes F. Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after 63 cases. Dis Colon Rectum. 1999;42(5):626‐30; discussion 30‐1. 7. Rouanet P, Senesse P, Bouamrirene D, Toureille E, Veyrac M, Astre C, et al. Anal sphincter reconstruction by dynamic graciloplasty after abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum. 1999;42(4):451‐6. 8. Madoff RD, Rosen HR, Baeten CG, LaFontaine LJ, Cavina E, Devesa M, et al. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial. Gastroenterology. 1999;116(3):549‐56. 9. Rullier E, Laurent C, Zerbib F, Garrelon JL, Caudry M, Saric J. [Anorectal reconstruction by coloperineal anastomosis and dynamic double graciloplasty after abdomino‐perineal resection]. Ann Chir. 1998;52(9):905‐
12. 10. Sato T, Konishi F, Ueda K, Kashiwagi H, Kanazawa K, Nagai H. Physiological anorectal reconstruction with pudendal nerve anastomosis and a colonic S‐pouch after abdominoperineal resection: report of 2 successful cases. Surgery. 2000;128(1):116‐20. 11. Madoff RD, Baeten CG, Christiansen J, Rosen HR, Williams NS, Heine JA, et al. Standards for anal sphincter replacement. Dis Colon Rectum. 2000;43(2):135‐41. 12. Wilcox DT, Kiely EM. The Malone (antegrade colonic enema) procedure: early experience. J Pediatr Surg. 1998;33(2):204‐6. 13. Christensen P, Kvitzau B, Krogh K, Buntzen S, Laurberg S. Neurogenic colorectal dysfunction ‐ use of new antegrade and retrograde colonic wash‐out methods. Spinal Cord. 2000;38(4):255‐61. 14. Krogh K, Laurberg S. Malone antegrade continence enema for faecal incontinence and constipation in adults [see comments]. Br J Surg. 1998;85(7):974‐7. 15. Portier G, Bonhomme N, Platonoff I, Lazorthes F. Use of Malone antegrade continence enema in patients with perineal colostomy after rectal resection. Dis Colon Rectum. 2005;48(3):499‐503. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) 16. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43(1):9‐16; discussion ‐7. 17. Halverson AL, Hull TL. Long‐term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2002;45(3):345‐8. 18. Lehur PA, Zerbib F, Neunlist M, Glemain P, Bruley des Varannes S. Comparison of quality of life and anorectal function after artificial sphincter implantation. Dis Colon Rectum. 2002;45(4):508‐13. 19. Curry JI, Osborne A, Malone PS. The MACE procedure: experience in the United Kingdom. J Pediatr Surg. 1999;34(2):338‐40. 20. Hensle TW, Reiley EA, Chang DT. The Malone antegrade continence enema procedure in the management of patients with spina bifida. J Am Coll Surg. 1998;186(6):669‐74. 21. Lynch AC, Beasley SW, Robertson RW, Morreau PN. Comparison of results of laparoscopic and open antegrade continence enema procedures. Pediatr Surg Int. 1999;15(5‐6):343‐6. 22. McAndrew HF, Malone PS. Continent catheterizable conduits: which stoma, which conduit and which reservoir? BJU Int. 2002;89(1):86‐9. 23. Levitt MA, Soffer SZ, Pena A. Continent appendicostomy in the bowel management of fecally incontinent children. J Pediatr Surg. 1997;32(11):1630‐3. 24. Bujko K, Nowacki MP, Oledzki J, Sopylo R, Skoczylas J, Chwalinski M. Sphincter preservation after short‐term preoperative radiotherapy for low rectal cancer‐‐presentation of own data and a literature review. Acta Oncol. 2001;40(5):593‐601. 25. Shibata D, Guillem JG, Lanouette N, Paty P, Minsky B, Harrison L, et al. Functional and quality‐of‐life outcomes in patients with rectal cancer after combined modality therapy, intraoperative radiation therapy, and sphincter preservation. Dis Colon Rectum. 2000;43(6):752‐8. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) RESULTATS FONCTIONNELS DES CPPC. CONTINENCE ET QUALITE DE VIE. Amine Souadka, Chirurgien au CHU Ibn Sina de Rabat [email protected] Introduction La colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) est une technique de reconstruction périnéale après amputation abdomino‐périnéale (AAP) pour cancer ano‐rectal. Cependant, ce procédé reste très peu utilisé. Cette réticence est du a la méconnaissance de la technique, la hantise de ces résultats fonctionnels et la contrainte d’une irrigation colique quotidienne afin de permettre l’évacuation des selles. Toutefois, cette technique doit figurer parmi les différentes options à présenter aux patients en cas d’indication d’une AAP, spécialement pour les patients de communauté musulmanes1. Malgré le fait que la CPPC soit une stomie, cette stomie périnéale permet de rétablir le schéma corporel imposant ainsi une comparaison avec les autres techniques de résection antérieure et non avec les AAP2,3. A) Résultats fonctionnels et continence des CPPC. Les résultats fonctionnels de cette technique, lorsqu’elle est pratiquée par des équipes expertes, sont très intéressants. Le tableau 1 rapporte tous les résultats des séries publiées1,4‐7 utilisant le procède de Schmidt dans la CPPC, évalué le plus souvent par le score de Kirwan de continence8 (A : continence normale, B incontinence au gaz ; C : souillures minimes occasionnelles ; D : souillure majeures ou fréquentes ; E : incontinence totale). Le taux d’échec et de conversion peut aller de 0 à 16%. Cette conversion est le plus souvent due aux complications chirurgicales à court ou à long termes (nécrose, prolapsus stomial, éventration..) ou au récidives périnéales plus facilement détectables par le toucher stomial. Le taux de conversion pour résultats fonctionnels insatisfaisant ne dépasse pas 4%. Dans les différentes séries publiées, 77 à 96 % des patients sont très satisfait de la technique. Ce taux de satisfaction élevé est dû à la motivation des patients, qui dans la plupart du temps refuse une colostomie iliaque gauche et sont prédisposé a accepter le port des garnitures et les souillures minimes en plus de la contrainte des irrigations coliques. Le rythme d’irrigation colique est de 24 à 48h chez la majorité des patients. Toutefois, dans la série marocaine près de 22(15%) patientes des patients, toutes aux foyers, rapportent le non recours aux irrigations coliques et 34 patients de 56 (62%) ressentent une sensation d’arrivée des selles. Le délai moyen d’autonomie pour pratiquer ces irrigations pouvant aller de 2 mois1 à 6mois6. Seules 2 études2,3 de l’Institut Gustave Roussy ont comparés la CPPC a une autre technique concernant les résultats fonctionnels utilisant des scores plus objectifs (pocard EJSO 2007 et Dumont in submission). FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Pocard et col2 ont comparé 38 anastomose colo‐anale (ACA) après résection antérieure versus 12 CPPC. Le score de continence de Vaizey9 était équivalent 12 (0‐22) vs 11 (8‐13) à l’exception que les patients avec ACA avaient plus de selles fractionnées, alors que les patients avec CPPC avaient plus de souillure des garnitures. Dumont et col3 ont comparé 12 patients avec RIS à 22 patients avec CPPC. Le score Wexner de continence[10] entre les deux groupes était équivalent (respectivement 11 vs 10). Cependant le groupe des RIS avait plus de difficulté de défécation que le groupe des CPPC (46.1% vs 0%, p<0.001). Sur le point de vue manométrique, il a été démontré sur 15 malades consécutives de la série marocaine1 que le manchon se comportait comme un pseudo‐sphincter hypotonique avec une pression maximale médiane de 4Kpa au repos et qui augmente à 6 kpa lors de la contraction volontaire mais avec une mauvaise compliance. Ce pseudo sphincter permettait aussi un volume sensoriel acceptable pouvant stimuler la défécation expliquant la sensation d’arrivée des selles. Qualité de vie (Qol) des patients avec CPPC La colostomie périnéale est une technique permettant d’éviter une colostomie iliaque gauche (CIG) chez les patients ayant une AAP elle assure ainsi bénéfice psychologique subjectif très important en rétablissant le schéma corporel7. Cependant objectivement, la Qol de ces patients ne peut être évaluer qu’en regroupant les perceptions autant positives que négatives de dimensions telles que la fonction physique, émotionnelle, sociale et cognitive en incluant les différents inconforts somatiques et autres symptômes secondaires a la maladie elle‐même et son traitement. Le débat concernant l’impact de l’AAP avec CIG sur la Qol des patients est très contradictoire dans la littérature11,12 prenant en compte des considérations économiques, culturelles mais aussi religieuses. A l’inverse, concernant la Qol des CPPC, seules 2 auteurs se sont concentrés sur le sujet. Pocard et col2 utilisant les questionnaires de Qol (QLQ CR 38 et C30) ont pu démontrer que la CPPC permettait une Qol comparable à celle des patients avec résection antérieure et ACA, avec moins de problèmes de défécation pour le groupe CPPC. Par la même évaluation, Dumont et col3 ont montré en comparant les RIS aux CPPC, qu’il n’y avait pas de différence concernant la Qol entre les deux groupes, a l’exception de plus de problèmes de défécation pour le groupe CPPC que les RIS (90.5(57.1‐100) vs 57.1(28.5‐95.2) P<0.001). En conclusion : La CPPC est une option incontournable à la CIG après AAP. Elle assure des résultats fonctionnels très intéressant et une Qol comparable aux autres techniques chirurgicales. Cette technique devra être pratiquée par des équipes expertes et proposée à tous les patients, jeune, dont la conservation sphinctérienne est impossible, retissant la CIG et acceptant les irrigations coliques. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Tableau 1 : Résultats des plus importantes séries de CPPC publiées (selon le procédé de Schmidt). n patients (CE+ADK)
Lasser
Gamagani
Goere
Souadka
49
63
18
149
1987-1996
1990-
1993-2007
Période (années)
2006
Kriwan n(%)
-A
-B
-C
-D
-E
Satisfaction n(%)
- Satisfait
- Moy satisfait
- Insatisfait
Anneau n(%)
- Présent
- Absent
Rythme d’Irrigation
4 (11,4)
23 (60)
9 (23,6)
0
2 (5)
0
30 (55,6)a ;27 (59)b
22 (40,7)a ;17 (37)b
0
2 (3,7)a ; 2 (4)b
3 (19)
8 (50)
4 (25)
0
1 (6)
5 (3,4)
95 (65)
42 (29)
3 (2)
1 (0,6)
33 (86)
3 (8)
2 (6)
(46)85%
(8)15%
15 (96)
1 (4)
122 (77)
33 (22)
1 (0,6)
15 (96)
1 (4)
104 (72)
42 (28)
n(%)
14 (92)
54 (36,7)
- 24h
2 (8)
56 (37,7)
- 48h
0
14 10)
- 72h
0
22 (15)
0 (0)
4 (2,7)
23 (60)
15 (40)
np
np
np
np
- pas IC
Conversion n(%)
5 (10)
10 (16)
- Morbidité / récidive
3 (6)
10 (16)
4 (2,7)
- Echec
2 (4)
0 (0)
0 (0)
IC:irrigation colique; np: non précisé; a:résultats à 3 mois; b:résultats à 6mois FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC) Références 1. Souadka A: Perineal morbidity and functional results of pseudocontinent perineal colostomy for low rectal cancer surgery: Retrospective study of 149 cases. Journal of Clinical Oncology, 2012 ASCO Annual Meetings Proceedings 2012, 30(15_suppl (May 20 supplements)):e14133. 2. Pocard M, Sideris L, Zenasni F, Duvillard P, Boige V, Goere D, Elias D, Malka D, Ducreux M, Lasser P: Functional results and quality of life for patients with very low rectal cancer undergoing coloanal anastomosis or perineal colostomy with colonic muscular graft. Eur J Surg Oncol 2007, 33(4):459‐462. 3. Dumont F, Ayadi M, Goéré D, Honoré C, Elias D: Comparison of fecal continence and quality of life between intersphincteric resection and perineal colostomy for ultra low rectal cancer. In submission. 4. Elias D, Lasser P, Leroux A, Rougier P, Comandella MG, Deraco M: [Pseudo‐continent perineal colostomies after amputation of the rectum for cancer]. Gastroenterol Clin Biol 1993, 17(3):181‐186. 5. Gamagami RA, Chiotasso P, Lazorthes F: Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after 63 cases. Dis Colon Rectum 1999, 42(5):626‐630; discussion 630‐621. 6. Goere D, Bonnet S, Pocard M, Deutsch E, Lasser P, Elias D: Oncologic and functional results after abdominoperineal resection plus pseudocontinent perineal colostomy for epidermoid carcinoma of the anus. Dis Colon Rectum 2009, 52(5):958‐963. 7. Lasser P, Dube P, Guillot JM, Elias D: Pseudocontinent perineal colostomy following abdominoperineal resection: technique and findings in 49 patients. Eur J Surg Oncol 2001, 27(1):49‐53. 8. Kirwan WO, Turnbull RB, Jr., Fazio VW, Weakley FL: Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer. Br J Surg 1978, 65(10):695‐698. 9. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA: Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 1999, 44(1):77‐80. 10. Jorge JM, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993, 36(1):77‐97. 11. Pachler J, Wille‐Jorgensen P: Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD004323. 12. How P, Stelzner S, Branagan G, Bundy K, Chandrakumaran K, Heald RJ, Moran B: Comparative quality of life in patients following abdominoperineal excision and low anterior resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2012, 55(4):400‐406. FCC 6 – Amputation abdomino‐périnéale (AAP) avec colostomie périnéale pseudo‐continente (CPPC)