DOSSIER N° FICHE D`INSCRIPTION 2016

DOSSIER N°
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
Centre d’Animation René-Binet
28, avenue de la Porte Montmartre - 75018 Paris Tél. : 01 42 55 69 74
Nouvel Usager
0ui 0
Non
PHOTO
0
Activité :
Jour
L
Date de 1er cours :
M
Me
Horaire
J
V
S De
Durée
à
NOM______________________________________________PRENOM________________________________
ADRESSE_________________________________________________________________________________
CODE POSTAL _____________________________________ VILLE__________________________________
DATE DE NAISSANCE _______________________________ AGE_______________________SEXE_______
Tél domicile ____________________
Tél Mobile ___________________
Tél Travail _________________
Adresse courriel ___________________________________________________________________________
Nom et prénom du représentant légal __________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence ___________________________________ Tél ____________________
J’autorise l’Association CJP18ème Nord à me filmer ou me photographier / filmer ou photographier mon
enfant pendant la pratique de mon /son activité, sachant que ces images seront susceptibles d’être utilisées sur
support papier et vidéo dans le cadre de notre politique de communication
Oui
0
Non
0
En cas d’absence de l’Animateur ou d’annulation de cours, j’autorise mon enfant à rentrer seul :
Oui
0
Non
0
Souhaitez-vous recevoir les programmes d’activités des Centres d’Animation du 18ème avant chaque période
de vacances scolaires.
Oui
0
Non
0
Date :
Signature obligatoire :
Partie réservée au Centre d’Animation__________ Inscription prise par :_____________
Attestation Caisse des écoles 0
Qf
Gt
Tarif de base
Montant
Ac1
Ac2
Ac3
Ac4
Ac5
Solde
Licence
Passeport
Remboursement :
Motif :
CAF
0
Avis d'imposition
Nbre de semaine
0
Autres justificatifs
Coef semaine
Licence
0 _________
Certif. médical
Participation
Nom du payeur
€
chèque Ct mutuel n°
Banque + n° chèque
Bq 1er
Esp
reçu
Date :
Signature :
Conditions d’inscription au dos
→
Les tarifs activités courantes :
Les tarifs sont modulés en fonction de la composition et des ressources du foyer. Les tarifs varient selon l'âge (- de 27 ans ou + de 27
ans), le quotient familial, la durée de atelier et la date d'inscription. Les tarifs tiennent compte des vacances scolaires et des jours
fériés.
Responsabilité :
L’Association décline toute responsabilité en cas de fermeture des équipements de la Ville de Paris, de perte ou de vol de tout objet
dans ses locaux ou dans les équipements sportifs de la Ville de Paris.
L’Association n’est responsable des mineurs que pendant la durée de leur(s) activité(s).
L’association garantie un minimum de 30 semaines d'activités sur la saison mais se réserve la possibilité de modifier les horaires ou
d’annuler une activité notamment si elle ne réunit pas un nombre suffisant de participant ; dans ce cas, le remboursement des séances
non effectuées se fera au prorata du nombre de séances restant à effectuer.
Remboursement :
Le remboursement n’est possible qu’en cas d’arrêt définitif de l’usager et pour les raisons suivantes :
motif médical, perte d’emploi, déménagement hors Paris et motif professionnel.
Le remboursement sera calculé au prorata des séances restant à effectuer au jour de la demande et sur présentation d’un justificatif.
Aucun remboursement partiel ne pourra être envisagé pour un arrêt temporaire ou momentané de l’usager.
Les usagers qui pratiquent une activé sur un équipement sportif de la Ville de Paris ne pourront prétendre à un remboursement en cas
de fermeture de celui-ci.
Comment calculer votre quotient familial ?
- sur votre attestation de la Caisse des Écoles
(document récent de -3 mois) votre groupe tarifaire est indiqué,
- sur votre attestation de la Caisse d’Allocations Familiales
(document récent de -3 mois) le quotient familial en cours est indiqué,
- sur votre avis d'imposition :
le revenu fiscal de référence / 12
Nombre de parts indiqué sur la feuille d'imposition
À défaut de justificatifs de ressources, le tarif 10 sera appliqué. Inférieur à 234 €
de 234 € à 384 €
de 385 € à 548 €
de 549 € à 959 €
de 960 € à 1370 €
de 1371 € à 1900 €
de 1901 € à 2500 €
de 2501 € à 3333 €
de 3334 € à 5000 €
Supérieur à 5001 €
QF1
QF2
QF3
QF4
QF5
QF6
QF7
QF8
QF9
QF10
Je soussigné(e) _________________________________________ certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscription ;
m’engage à régler ma participation à l’activité ; reconnais qu’à défaut de présentation de justificatifs de mes revenus le tarif 10
sera appliqué.
Fait à Paris, le
Signature obligatoire :
précédée de la mention « lu et approuvé »