Prise en charge de la colite aiguë grave

Prise en charge de la
colite aiguë grave
Colite aiguë grave (CAG) :
préambule
• Des terminologies différentes pour une
prise en charge similaire :
– CAG
– Colite aiguë sévère (ASUC)
– RCH réfractaire
• La CAG n’est pas l’apanage de la RCH
Prévalence de la poussée sévère
• 15-25 % des RCH
1,2
• Survenue à n’importe quel moment de
l’évolution de la maladie
3
:
– inaugurale dans 21 % des cas
– jusqu’à 42 ans après le diagnostic
1. Edwards et al, Gut 1963
2. Dinesen et al, JCC 2011
3. Gustavsson et al, Am J Gastro 2007
Mortalité de la RCH sévère
35
33,8
30
26,8
% mortalité
25
20
15
10
5
0
0
1952
1962
1978
1,2
2008
Truelove SC & Witts LS. BMJ 1955
Arnott ID et al, DDW 2010
Enjeux du traitement médical
Objectif n°1 : sauver la vie du malade
Objectif n°2 : sauver le colon du malade
Critères définissant une CAG
1. Critères de Truelove et Witts
Activité
Nb de selles
Minime
≤5
Sévère
>5
Rectorragies
Température
Traces
< 37°5
Importantes
≥ 37,5°
Pulsations
VS
Hb
< 90/’
< 30 mm 1eh
> 10 g/dL
≥ 90/’
≥ 30 mm 1eh
≤ 10 g/dL
Truelove & Witts. BMJ 1955
Critères définissant une CAG
2. Critères d’Oxford modifiés
Activité
Nb de selles (A)
Minime
≤5
Sévère
>5
Rectorragies
Température
Traces
< 37°5
Importantes
≥ 37,5°
Pulsations
VS
Hb
Albuminémie
< 90/’
< 30 mm 1eh
> 10 g/dL
> 35 g/L
≥ 90/’
≥ 30 mm 1eh
≤ 10 g/dL
≤ 35 g/L
CAG définie par A + 1 des autres critères
Chapman RW et al. Gut 1986
En pratique
Une poussée de RCH avec au moins 6
évacuations par 24 heures et des signes
généraux
et/ou
biologiques
doit
être
considérée comme une poussée sévère.
Prise en charge
• Examen clinique deux fois par jour
• Suivi médico-chirurgical
• Exclure surinfection: principalement CMV
et Clostridium difficile
• Abdomen à blanc tous les 1 à 2 jours- CT
scan en cas de doute
Endoscopie de la CAG
• Une recto-sigmoïdoscopie souple suffit
– Sans préparation
– Risque perforatif minime
• Examen ano-périnéal
• Réalisation de biopsies diagnostiques
– Histologie (granulomes)
– Bactério/Viro/Parasitologie
• Recherche de signes endoscopiques de gravité
Leiper K et al. Baillieres Clin Gastroenterol 1997
Carbonnel F et al. DDS 1994
Signes endoscopiques de gravité
Ulcerations creusantes
Abrasion muqueuse totale
avec mise à nu de la musculeuse
Ulcérations en puits
Carbonnel F. Dig Dis Sci 1994
Localisation des signes
endoscopiques de gravité de la RCH
23/36 (64%)
6/34 (18%)
41/46 (89%)
20/46 (43%)
Carbonnel F. Dig Dis Sci 1994
Signification des signes
endoscopiques de gravité
Cohorte de Paris (n=118)
Survie (en mois) sans colectomie
pour RCH sévère sous CsA
Cacheux W et al, AmJG 2007
Signification des signes
endoscopiques de gravité
Cohorte de Paris (n=118)
100%
80%
P=NS
67%
P=NS
placebo
IFX
67%
60%
33%
40%
22%
20%
4/6 2/9
10/155/15
Présence
Absence
0%
Survie (en mois) sans colectomie
pour RCH sévère sous CsA
Cacheux W et al, AmJG 2007
Taux de colectomie à 3 mois
Selon la présence de SE de gravité
Jarnerot G et al, Gastro 2005
Valeur prédictive des biomarqueurs
dans la Colite aiguë grave
• On day 1 of treatment of severe colitis with cyclosporine, CRP>45
mg/l (together with fever, tachycardia and severe endoscopic
lesions) is associated with increased risk of colectomy
Cacheux MD, et al. Am J Gastroenterol 2008;103:637642
• On day 3 of treatment of severe colitis with steroids or cyclosporine,
CRP>45 mg/l (together with >8 stools/day) is associated with risk of
colectomy
Travis SPL, et al. Gut 1996;38:905910
• High CRP before infliximab is predictive of colectomy (RR=7.2 (95%
CI=1.7-30.8) if CRP >5 mg/L)
Ferrante M, et al. J Crohns Colitis 2008;2:219–225
• High calprotectin predicts colectomy in severe colitis treated with
steroids and inflximab (Sen=24%, Spec=97.4%; AUCROC=0.65;
P=0.04, if >1922.5 micg/g)
Ho GT, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:673678
Indications de colectomie en
urgence
Forme compliquée
– Perforation, péritonite
– Rectorragie massive
– Mégacolon toxique
Traitement initial
de la poussée sévère de RCH
• Hospitalisation
Grade D
• Corticoïdes intraveineux :
– Méthylprednisolone ≥ 0,8 mg/kg/j
Grade B
• Prise en charge d’emblée médicochirurgicale
Grade D
Travis et al, J Crohn Colitis 2008
Traitement intra-veineux intensif
• La base :
– Corticoïdes intraveineux (1-2 fois/jour)
– Anticoagulation préventive
• Les options :
– Mise au repos du tube digestif
– Support nutritionnel
– Antibiothérapie
– Corticoïdes locaux
Efficacité du régime de Truelove
• 50-70 % de réponse en 5-7 jours
1,2
• Prédiction de l’échec dès J3 3:
– Nb de selles et CRP (Oxford & Fulminant colitis
index)
– ASP
– Hypoalbuminémie
1. Truelove S et al. Lancet 1978
2. D’Haens G et al, Gastro 2001
3. Travis S et al, Gut 2011
Efficacité des corticoïdes après J7
Refractory UC
n = 20 *
* : after at least 7 days i.v. steroids
Ciclosporine IV
n = 11
Response
n=9
Colectomy
n=1
Oral Cyclo
n=8
No response
n=2
Colectomy
n=2
Placebo
n=9
No response
n=9
Colectomy
n=4
i;.v. Cyclo
N=5
Response
n=5
Lichtiger S et al. NEJM 1994
Options après échec
des corticoïdes
• Colectomie
Grade B
• Ciclosporine
Grade B
• Infliximab
Grade B
• Tacrolimus
Grade B
Travis et al, J Crohn Colitis 2008
Colectomie de sauvetage
• Traitement de référence de la RCH grave après
échec des corticoïdes
• Objectif : sauver la vie du malade
• Modalités : colectomie avec anastomose iléoanale en 2 ou 3 temps avec double stomie
temporaire
• Mortalité < 2 %
Morbi-mortalité de la colectomie
pour RCH selon la durée de
l’hospitalisation pré-opératoire
Kaplan et al, Gastro 2008
Higher mortality rate of ASUC in
elderly
UK audit (Sep. 2007 et Aug. 2008); n=863 ASUC
Mortality rate:
– 1.2%
– Correlated with age (p<0.001)
Mortality (%)
12
10
8
p<0,001
6
4
2
0
16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90
Age at admission (yrs)
Arnott ID et al. DDW 2010
Options après échec
des corticoïdes
• Colectomie
• Ciclosporine
• Infliximab
• Tacrolimus
Travis et al, J Crohn Colitis 2008
Cyclosporine in ASUC:
short-term response (RCT)
Lichtiger
4mg/kg/d
D’Haens
4mg/kg/d
Van Assche
2mg/kg/d
Van Assche
4mg/kg/d
Laharie
2mg/kg/j
n
11
14
35
38
55
n response
9
9
32
32
47
% response
82
64
86
84
85
Lichtiger et al, NEJM 1994
D’Haens et al, Gy 2001
Van Assche et al, Gy 2003
Laharie et al, DDW 2011
% de malades non colectomisés
Colectomie à long terme après
ciclosporine
Moskovitz et al. CGH 2004
Bridge ciclosporine – azathioprine
Suivi sans colectomie
80%
Probabilité d’éviter la
colectomie
66%
60%
N=42
Suivi 66 mois
P=0,04
40%
40%
20%
0%
CsA (5-ASA) (n=15)
CsA + AZA/6MP (n=27)
Cohen R et al. Am J Gastroenterol 1999
Tolérance de la ciclosporine au cours
de la RCH sévère
• Effets indésirables graves : 15-20 %
–
–
–
–
HTA
Toxicité rénale : 18 %
Crises comitiales
Infections
• Décès :
– 3/86 (4mg/kg/j)
• Arrêt du traitement : 5 %
Van Assche et al. Gastroenterology 2003
Arts et al. IBD 2004
Options après échec
des corticoïdes
• Colectomie
• Ciclosporine
• Infliximab
• Tacrolimus
Travis et al, J Crohn Colitis 2008
Infliximab vs. placebo
in steroid-refractory ASUC
IFX single infusion
(4-5 mg/kg)
Jarnerot et al. Gastroenterology 2005
Colectomie à long terme après IFX
pour RCH grave
N=115
offnotcolectomy
Survival
Probability
operated
1.0
infliximab
Infliximab
Placebo
--- placebo
0.8
0.6
p = 0.008 (logrank - test)
p
= 0.008
0.4
0.2
0.0
00
6
of patients at risk
IFX:No.24
Infliximab 24
Placebo
Pcb: 2121
12
12
14
14
66
18
Time in months
24
24
8
8
44
30
36
36
2
2
00
Gustavsson et al. APT 2010
Seow et al. Gut 2009
Essai CYSIF
oral
iv
Cys
+ azathioprine
Période d’étude
R
Screening
+ azathioprine
IFX
-5
0
7
14
42
98 jours
Laharie D et al, ECCO - DDW 2011
Taux de réponse à J7
Différence de taux de réponse à J7 Cys vs. IFX:
- 0,3 % (IC à 95% : -13,3 à 12,8 %)
100%
85,4 %
80%
85,7 %
p=0,97
60%
40%
20%
0%
Cys (n=55)
IFX (n=56)
1,0
Taux de colectomie
Cys : 18 ± 5 %
IFX : 21± 5 %
Taux de survie sans
colectomie
Colectomy-free survival
Colectomie
,8
p=0,66
,6
,4
arm
,2
0,0
0
14
0
14
28
28
42
56
70
42
56
70
84
98
84
98
45
45
41
42
Days since randomization
Jours depuis la randomisation
% de malades
à risque
56
55
53
52
50
50
46
46
46
45
46
45
Cys
Cys
IFX
IFX
Effets indésirables graves
1
Evénements (J0-J98)
Cys
(n=55)
IFX
(n=56)
Décès
Cardio-vasculaire
Infection
Rénal
Hépatique
Pulmonaire
Aggravation de la RCH
Autres
Total
n événements
n patients
% pts
01
11
5
0
0
14
2
0
9
8
15 %
0
12
4
0
43
0
7
1
17
14
25 %
Homme de 66 ans décédé durant le suivi (J137) d’un infarctus du myocarde.
Thrombose veineuse.
3 Elévation des transaminases conduisant à l’arrêt du traitement (2 liées à l’azathioprine).
4 Suspicion de pneumonie non confirmée.
2
Quel traitement médical de 2e ligne :
Ciclosporine ou infliximab ?
• 1e critère : traitement antérieur par AZA
– Échec ou intolérance : pas de bridge possible avec la
Ciclo ; indication IFX
– Naïf : Ciclo ou IFX
• Résultats proches (efficacité / tolérance)
• Expérience des équipes
Après échec de la 2e ligne
• Dans un délai de 4-7 jours
• Traitement de 3e ligne non recommandé, à
l’exception de centres de référence
• Risque majeur à empiler les immuno-modulateurs
• Colectomie
Grade D
Travis S et al. JCC 2008
CAG : stratégie thérapeutique
Hospitalisation (J0)
si complication
méthylprednisolone 0,8 mg/kg/j
De J1 à J5-7
colectomie
Au 5-7e jour
Échec
Succès
colectomie
2e ligne
ciclosporine IV
ou
infliximab
Au 14-21e jour
Succès
Échec
colectomie