Cas clinique: Colite aigue sévère

Prise en charge d’une colite aiguë sévère
Dr. Abderrahim OUSSALAH
Inserm U954
CHU Nancy-Brabois
Sixième Rencontre autour des
Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin
Alger, 09 novembre 2011
Objectifs
1. Savoir identifier une forme sévère de RCH
2. Connaître le traitement médical de première intention
3. Connaître les modalités du traitement médical de deuxième ligne
4. Connaître les indications et les modalités de la colectomie en
urgence
Anne 19 ans …
• Février 2010 : hospitalisée pour diarrhée sanglante
• A l’admission :
 > 10 selles sanglantes / jour
 Douleurs abdominales
 Température : 38,5°C
 Amaigrissement de 10 % ; IMC : 16 Kg/m²
 Biologie :
 GB : 12 800/mm3 ; Hémoglobine = 9,5 g/dL
 CRP : 248 mg/L ; Albumine = 26 g/dL
 Coproculture et recherche de toxine C. difficile : négatives
Poussée sévère, traitement intensif
• Critères de Truelove et Witts
Stange EF, et al. J Crohns Colitis 2008;2:1-23.
Diarrhées (nombre par 24h)
Score
Douleurs abdominales
0–2
0
Non
0
3–4
1
Minime
1
5–6
2
Modérée
2
7–9
3
Sévère
3
≥ 10
4
Diarrhées nocturnes
Etat général
Parfait
0
Non
0
Très bon
1
Oui
1
Bon
2
Moyen
3
Rectorragies visibles (% du nb de selles)
0
0
Mauvais
4
< 50%
1
Très mauvais
5
> 50%
2
100%
3
Incontinence fécale
Non
0
Oui
1
Tension abdominale
Non
0
Minime/localisée
1
Minime-modérée/diffuse
2
Sévère/intense
3
Traitement antidiarrhéique
Non
0
Oui
1
Poussée sévère
score de Lichtiger > 10
3
Lichtiger et al. NEJM 1994; 330: 1841-5
Diarrhées (nombre par 24h)
Score
Douleurs abdominales
0–2
0
Non
0
3–4
1
Minime
1
5–6
2
Modérée
2
7–9
3
Sévère
3
≥ 10
4
Diarrhées nocturnes
Etat général
Parfait
0
Non
0
Très bon
1
Oui
1
Bon
2
Moyen
3
Rectorragies visibles (% du nb de selles)
0
0
Mauvais
4
< 50%
1
Très mauvais
5
> 50%
2
100%
3
Incontinence fécale
Non
0
Oui
1
Tension abdominale
Non
0
Minime/localisée
1
Minime-modérée/diffuse
2
Sévère/intense
3
Traitement antidiarrhéique
Non
0
Oui
1
Poussée sévère
score de Lichtiger = 15
3
Lichtiger et al. NEJM 1994; 330: 1841-5
Anne, 19 ans
Anne a une colite aiguë sévère
• Quelle option retenez-vous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Ciclosporine intraveineuse
Corticoïdes oraux
Corticoïdes intraveineux
Anne a une colite aiguë sévère
• Quelle option retenez-vous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Ciclosporine intraveineuse
Corticoïdes oraux
Corticoïdes intraveineux
Indications de la colectomie en urgence
• Etude rétrospective sur 20 ans
• 164 patients colectomie subtotale
• CAG compliquée d’emblée = 24% (40/164)
– Perforation/péritonite = 4%
– Hémorragie massive = 10%
– Mégacôlon toxique = 10%
Alves A, et al. J Am Coll Surg. 2003;197:379-85.
Evaluation initiale de la CAS
• Hospitalisation
Grade D
• Explorations systématiques
–
–
–
–
Biologie ;
Etude des selles (C. difficile) ;
ASP (dilatation) ;
Sigmoïdoscopie + biopsies (recherche urgente du CMV).
• Gastroentérologue + Chirurgien.
Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.
Grade D
Traitement de 1ère ligne de la CAS
• 5 jours
– Méthylprednisolone 60 mg/j OU hydrocortisone 400 mg/j
– Si intolérance aux corticoïdes : ciclosporine IV.
Grade B
Grade C
• Mesures associées
–
–
–
–
–
Réanimation hydro-éléctrolytique (K = 60 mmol/j) ;
Héparine, voie sous-cutanée ;
Transfusion CGR si Hb ≤ 10 mg/l ;
Arrêt des anti-cholinergiques, anti-diarrhéiques, AINS et opioïdes ;
Nutrition entérale > parentérale.
Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.
Anne, 19 ans
• Après 3 jours de corticoïdes IV :
– Amélioration clinique
– 7 selles / jour
– Lichtiger : 10
– CRP : 47 mg/L
• Quelle(s) option(s) retenez-vous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Ciclosporine intraveineuse
Tacrolimus
Maintien des corticoïdes intraveineux
• Quelle(s) option(s) retenez-vous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Ciclosporine intraveineuse
Tacrolimus
Maintien des corticoïdes intraveineux
Options après échec des corticoïdes IV
Colectomie
Grade B
Ciclosporine
Grade B
Infliximab
Grade B
Tacrolimus
Grade B
Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.
• Résultats de la 1ère ligne
–
–
–
–
Méta-analyse, 32 essais entre 1974-2006 ;
Réponse globale = 67% ;
Colectomie = 29% ;
Mortalité = 1%.
Turner D, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103-10.
• 50-70% de réponse dans les 5-7 jours 1,2
• Il est inutile et dangereux de poursuivre au delà
• Échec anticipé dès J3 (nombre de selles et CRP3)
En cas d’échec du schéma de Truelove à J5
il faut changer de traitement !
1. Truelove SC, et al. Lancet. 1978;2:1086-8
2. D'Haens G, et al. Gastroenterology 2001;120:1323-9.
3. Travis SP, et al. Gut 1996;38:905-10.
Odds ratio ajusté
Morbi-mortalité de la colectomie pour RCH selon la durée de
l’hospitalisation préopératoire
Nombres de jours d’hospitalisation préopératoire
11
Kaplan GG, et al. Gastroenterology 2008;134:680-7.
Critères de décision
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age
Complication
Ancienneté de la RCH
Risque de cancer
Echecs thérapeutiques antérieurs (5-ASA, azathioprine)
Doute sur une maladie de Crohn
Désir de grossesse
Expérience de l’équipe médico-chirurgicale
Préférence du malade
Kaplan GG, et al. Gastroenterology 2008;134:680-7.
Cyclosporine ou IFX ?
Cyclosporine versus placebo
100%
90%
80%
70%
91%
84%
82%
60%
64%
50%
40%
30%
20%
10%
J8
J8
J8
J8
0%
Lichtiger
4
Lichtiger
et al.
4mg/kg/j
mg/kg/j1
D'Haens
VanAssche
Assche
2 Van
VanAssche
Assche
4
D’Haens
et 4al. Van
et al.
et al.
4mg/kg/j
mg/kg/j2
2mg/kg/j
mg/kg/j3
4mg/kg/j
mg/kg/j3
Lichtiger S, et al. N Engl J Med 1994;330:1841-5.
D'Haens G, et al. Gastroenterology 2001;120:1323-9.
Van Assche G, et al. Gastroenterology 2003;125:1025-31.
Infliximab versus placebo
Odds ratio = 4,9 ; P = 0,017
100
71
33
80
60
non operés
40
20
66
29
0
infliximab (n=24)
Järnerot G et al. Gastroenterology 2005;128:1805–1811
placebo (n=21)
operés
71%
33%
Järnerot G et al. Gastroenterology 2005;128:1805–1811
IFX ou CSA en
e
2
ligne ?
CYSIF
•
•
Lichtiger > 10
Au moins 5 jours de méthylprednisolone (≥ 0,8 mg/kg/j)
111 patients
Ciclosporine
Infliximab
2 mg/kg/j
5 mg/kg : S0, S2 et S6
n = 55
n = 56
Objectif primaire = échec thérapeutique entre J7 et J98
1. Absence de réponse à J7 ou de rémission sans corticoïdes à la semaine 14
2. Récidive clinique entre J7 et S14 (+ 3 points Lichtiger entre deux visites)
3. Survenue d’un effet indésirable grave
4. Colectomie
5. Décès
Laharie D, et al. JFHOD 2011
CYSIF
Ciclosporine
Infliximab
85
60
54
Echec J98
Laharie D, et al. JFHOD 2011
85
Réponse J7
CYSIF
Ciclosporine
Infliximab
85
60
54
Echec J98
Objectif primaire
Laharie D, et al. JFHOD 2011
85
Réponse J7
Quelle molécule choisir : CSA ou IFX ?
Echec antérieur ou intolérance
aux thiopurines ?
OUI
NON
Relais par AZA non
indiqué
Relais par AZA
possible
IFX
monothérapie
Choix possible
entre CSA et IFX
Résultats proches (efficacité / tolérance)
Expérience des équipes
Anne, 19 ans
• Ciclosporine 2 mg/kg/j en IVSE
• Après 7 jours de ciclosporine :
–
–
–
–
7 selles / jour
Lichtiger = 8
CRP : 34 mg/L
Ciclosporinémie : 204 ng/mL
• Après avoir éliminé une surinfection par le CMV
et le Clostridium difficile, quelle option retenezvous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Poursuite de la ciclosporine intraveineuse
Tacrolimus
Adalimumab
• Après avoir éliminé une surinfection par le CMV
et le Clostridium difficile, quelle option retenezvous à ce stade ?
–
–
–
–
–
Colectomie
Infliximab
Poursuite de la ciclosporine intraveineuse
Tacrolimus
Adalimumab
Après échec de la 2e ligne
• Dans un délai de 4-7 jours
• Traitement de 3e ligne non recommandé, à l’exception de centres
référents 1
• Risque infectieux à empiler les immuno-modulateurs1,2,3
• Colectomie
Grade B
Travis SP, et al. J Crohns Colitis 2008;2:24-62.
Maser EA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1112-6.
Leblanc S, et al. Am J Gastroenterol 2011;106:771-7.
Anne, 19 ans
• Vous proposez la colectomie à la patiente
• Quelle est le montage chirurgical que vous proposerez à la
patiente ?
– Anatomose iléo-anale
– Anastomose iléo-rectale
Grade B
ECCO statement 7K
• Chez une femme en période d’activité génitale l’anastomose iléo-rectale doit
toujours être considérée car l’anastomose iléo-anale peut engendrer une
diminution de la fertilité.
Travis S, et al. Journal of Crohn's and Colitis 2008;2:24-62.
Données à long terme de l’IPAA
•
Cleveland Clinic (plus de 1000 patients)1
– Morbidité = 63%
– Complications précoces = 28%
– Complications tardives = 51%
•
Mayo Clinic (1885 patients) avec un suivi sur 20 ans (médiane = 11 ans)2
–
–
–
–
–
–
–
–
Probabilité cumulée de succès de la poche = 92%
Complications (incluant pochite) = 48% à 10 ans et 70%
Sténose du grêle = 42%
Sténose anastomotique = 39%
Abcès = 16%
Fistules = 14%
Incontinence fécale
Diminution de la fertilité
Fazio VW, et al. Ann Surg 1995; 222:120.
Hahnloser D, et al. Br J Surg 2007; 94:333.
Stratégie thérapeutique dans la CAS
Hydrocortisone 400 mg/j
Méthylprednisolone 60 mg/j
J3 : nombre de selles + CRP
Réponse adéquate
•
< 3 selles / jour
•
3 à 8 selles ET CRP < 45 mg/L
•
•
•
NFS, bilan rénal, Na, K, Mg, ASAT, ALAT, CRP, cholestrol
Hémoculture (si fièvre), coproculture, toxines de C.d.
Sigmoïdoscopie : confirmer l'activité et exclure le CMV
ASP à l'admission pour exclure une colectasie (>= 6 cm)
Prophylaxie de la maladie thromboembolique
Proscrire les anti-cholinergiques et les opiacés
Réponse inadéquate
•
> 8 selles / jour
•
3 à 8 selles ET CRP > 45 mg/L
Chirurgien
Stomathérapeute
5 jours de traitement CTC IV
Relais prédnisolone 40 mg/j
Azathioprine 2 – 2,5 mg/kg/j
AVANT la sortie +++
Mg > 0,55 mmol/L
Cholestérol > 3 mmol/L
•
•
•
•
•
•
Traitement de 2e ligne
Echec/intolérance thiopurines
Ciclosporine
Infliximab
Délai de réponse : 4 – 7 j
Réponse adéquate
•
•
Ciclosporine per os 4 mg/kg/j
Ajouter les thiopurines lorsque
les CTC sont au palier de 20 mg/j
Réponse adéquate
Réponse inadéquate
•
> 3 selles / jour
•
± sang
COLECTOMIE
•
•
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