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Plainte Transcription
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11 Recipient 12 Type Year Country Code --- 10 Agence des douanes et du revenu du Canada Code du bénéficiaire Income Code 15 Code de revenu 1 Code du pays Currency Code Code de devise --- --- 14 STATEMENT OF AMOUNTS PAID OR CREDITED TO NON-RESIDENTS OF CANADA ÉTAT DES SOMMES PAYÉES OU CRÉDITÉES À DES NON-RÉSIDENTS DU CANADA 13 Non-Resident Account Number Numéro d'identification du payeur ou de l'agent payeur Gross Income 16 Revenu brut Numéro de sécurité sociale à l'étranger ou numéro d'assurance sociale Exemption Code 18 Code d'exemption Numéro de compte non-résident 17 Foreign Social Security Number or Social Insurance Number Non-Resident Tax Withheld Impôt retenu des non-résidents --- Année Line Ligne NR4 Payer or Remitter Identification Number --- Canada Customs and Revenue Agency VOID X ANNULÉ ______________________________________________________________________ 27 28 --- 26 --- 25 --- 24 2 Non-resident recipient’s name and address – Nom et adresse du bénéficiaire non résidant Name (last name first) – Nom et prénom Name and Address of Disbursing Agent or Payer Nom et adresse du payeur ou de l'agent payeur To be returned with NR4 Summary À retourner avec la NR4 Sommaire 1 0037 NR4 (02) For information in English, see back of copy 2 Pour des renseignements en français, lisez le verso de la copie 3 3 For information in English, see back of copy 2 Pour des renseignements en français, lisez le verso de la copie 3 2 To be kept by payer or disbursing agent (See information on reverse) À conserver par le payeur ou l'agent payeur (Voir les indications au verso) 4 This statement, prepared by a payer, shows amounts paid or credited to a non-resident recipient during the year indicated and tax withheld therefrom. Code 02 – 03 – 04 – 05 – 06 – 07 – 08 – 09 – 10 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 – 16 – 17 – 18 – 19 – 20 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 27 – 28 – 29 – 30 – 31 – 32 – 33 – 34 – 35 – 36 – 37 – 38 – 39 – 40 – 41 – 43 – 44 – 45 – 46 – 47 – 48 – 49 – 50 – 51 – 52 – 53 – 54 – 88 – Type of Income Periodic Payments, Lump-sum Payments Automotive Products – Assistance Benefits Copyright Royalties Death Benefit Deferred Profit-Sharing Plan Dividends Paid by Canadian Subsidiaries to Foreign Parent Corporations Dividends – Other Energy Conversion Grants Estate and Trust Income Franchise or Similar Rights Gross Rents from Real Property Income-Averaging Annuity Contract Interest Paid in Canadian Currency on Deposits Interest Paid in Canadian Currency on Securities Interest Paid in Canadian Currency – Other Interest Paid in Foreign Currency on Deposits Interest Paid in Foreign Currency on Securities Interest Paid in Foreign Currency – Other Management or Administration Fee or Charge Motion Pictures, TV, Films, or Videotape, etc. Natural Resource Royalties Registered Education Savings Plan Registered Home Ownership Savings Plan Periodic Payments Lump-sum Payments Annuity Payments Refund of Premiums (Spouse) Refund of Excess Amounts Deferred Profit Sharing Plans – lump sum payment Deemed Receipt on Deregistration Deemed Receipt on Death Registered Supplementary Unemployment Benefit Research and Development Royalties Retiring Allowance Retirement Compensation Arrangement Royalties (and similar payments for the use of or the right to use other properties Periodic Payments Lump-sum Payments Textile, Clothing and Leather Goods – Assistance Benefits Registered Retirement Savings Plans – lump sum payment Old Age Security Net Federal (Guaranteed Income) Supplement Taxable CPP Benefits Disability Benefits Canada Pension Plan Death Benefits – lump sum payment Taxable Quebec Pension Plan benefits Disability benefits – Quebec Pension Plan Quebec Pension Plan death benefits – lump sum payment Timber Royalties Eligible Funeral Arrangements Film and video acting services Old Age Security Recovery tax Form authorized by the Minister of National Revenue Cet état, établi par un payeur, indique des montants payés ou crédités à un bénéficiaire non résidant au cours de l'année indiquée et l'impôt qui en a été retenu. Code 02 – 03 – 04 – 05 – 06 – 07 – 08 – 09 – 10 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 – 16 – 17 – 18 – 19 – 20 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26 – 27 – 28 – 29 – 30 – 31 – 32 – 33 – 34 – 35 – 36 – 37 – 38 – 39 – 40 – 41 – 43 – 44 – 45 – 46 – 47 – 48 – 49 – 50 – 51 – 52 – 53 – 54 – 88 – Genre de revenu Paiements périodiques Paiements forfaitaires Produits automobiles – Prestations d'aide Redevances à l'égard de droits d'auteur Prestation consécutive au décès Régime de participation différée aux bénéfices Dividendes payés des filiales canadiennes à des corporations mères étrangères Dividendes – Autres Subventions à la conversion énergétique Revenu d'une succession ou d'une fiducie Redevances de franchisage et sommes semblables Loyers bruts de biens immeubles Contrat de rente à versements invariables (CRVI) Intérêts payés en monnaie canadienne sur des dépôts Intérêts payés en monnaie canadienne sur des titres Autres intérêts payés en monnaie canadienne Intérêts payés en monnaie étrangère sur des dépôts Intérêts payés en monnaie étrangère sur des titres Autres intérêts payés en monnaie étrangère Honoraires ou frais de gestion ou d'administration Films cinématographiques, films pour la télé, ou bandes magnétoscopiques, etc Redevances relatives à des ressources naturelles Régime enregistré d'épargne-études Régime enregistré d'épargne-logement Paiements périodiques Paiements forfaitaires Paiements de rentes Remboursements de primes (conjoint) Remboursements d'excédents Régimes de participation différée aux bénéfices – Paiements forfaitaires Sommes réputées reçues du fait d'un désenregistrement, Sommes réputées reçues du fait d'un décès Prestations supplémentaires de chômage (régime enregistré) Redevances à l'égard de la recherche et du développement Allocation de retraite Convention de retraite Redevances et paiements semblables pour l'utilisation ou le droit d'utilisation d'autres biens Paiements périodiques Paiements forfaitaires Textiles, vêtements et articles en cuir – Prestations d'aide Régimes enregistrés d'épargne-retraite – Paiements forfaitaires Sécurité de la vieillesse Supplément de revenu net fédéral (revenu garanti) Prestations imposable – Régime de pensions du Canada Prestations d'invalidité Prestations de décès provenant du Régime de pensions du Canada – Paiements forfaitaires Prestations imposables provenant du Régime des rentes du Québec Prestations d'invalidité provenant du Régime des rentes du Québec Prestations de décès provenant du Régime des rentes du Québec – Paiements forfaitaires Redevances forestières Arrangements de services funéraires Services d'acteur fournis dans un film ou une production vidéo Impôt de récupération de la sécurité de la vieillese Formulaire autorisé par le ministre du Revenu national COMPLETION OF NR4 SUMMARY AND SLIP COMMENT REMPLIR LE FEUILLET NR4 ET NR4 SOMMAIRE The NR4 Summary and slip should be completed in conjunction with the instructions outlined in the Non-Resident Withholding Tax Guide. Le feuillet NR4 et NR4 Sommaire doivent être remplis suivant les instructions données dans le Guide sur la retenue d'impôt des non-résidents. Printed in Canada Imprimé au Canada Form authorized by the Minister of National Revenue Formulaire autorisé par le ministre du Revenu national BACK PRINTING PART 4 0037B4X
