Les accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune

La revue de médecine interne 24 (2003) 585–593
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Mise au point
Les accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune
Ischemic strokes in young adults
D. Leys *
Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, équipe d’accueil EA 2691, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France
Reçu le 13 septembre 2002 ; accepté le 29 janvier 2003
Résumé
Propos. – L’incidence des ischémies cérébrales survenant entre 15 et 45 ans est de 60 à 200 nouveaux cas par an par million d’habitants.
Les causes d’ischémie cérébrale se répartissent en complications de l’athérosclérose, cardiopathies emboligènes, occlusions des petits
vaisseaux intracérébraux, autres causes identifiées et causes inconnues. C’est la fréquence respective des différentes étiologies qui diffère du
sujet âgé, avec une prédominance de « causes inconnues » et « d’autres causes identifiées ».
Actualités et points forts. – L’association foramen ovale perméable et anévrisme du septum interauriculaire est un marqueur de risque plus
élevé de récidive. Les dissections des artères cervicales sont la première cause d’ischémie cérébrale du sujet jeune et sont des pathologies
bénignes une fois passée la phase aiguë. Selon les séries et le caractère plus ou moins exhaustif du bilan étiologique, 30 à 50 % des ischémies
cérébrales du sujet jeune ne s’accompagnent pas d’une cause clairement authentifiée. La mortalité est faible à court et moyen termes. Le risque
de récidive d’accidents vasculaires cérébraux et d’infarctus du myocarde est globalement faible, mais varie selon la cause. Un bilan étiologique
négatif est associé à un risque de récidive plus faible. L’épilepsie est en revanche fréquente. Les jeunes femmes qui ont présenté une ischémie
cérébrale ont un faible risque de récidive au cours d’une grossesse ultérieure. L’incidence des ischémies cérébrales survenant pendant la
grossesse et les 15 premiers jours après l’accouchement est de 4,3 pour 100 000 accouchements. Les étiologies spécifiques à la grossesse et du
post-partum sont dominées par l’éclampsie et l’angiopathie cérébrale aiguë bénigne du post-partum.
Perspectives et projets. – Si les étiologies des ischémies cérébrales du sujet jeune sont multiples et le pronostic globalement bon, la
recherche doit se concentrer sur l’identification d’étiologies nouvelles et l’évaluation du risque de récidive dans certaines étiologies rares.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Purpose. – The incidence of cerebral ischemia occurring between 15 and 45 years of age is of 60 to 200 new cases per year per million
inhabitants. The causes of cerebral ischemia consist of complications of atherosclerosis, cardio embolism, small-vessel occlusion, other
determined causes and unknown causes. The breakdown of the causes differ from that of elderly subjects with a prominence of “unknown
causes” and “other determined causes”.
Key message. – The association of a patent foramen ovale and an interatrioseptal aneurysm is a marker of an increased risk of recurrence.
Cervical-arterydissections are the leading cause of cerebral ischemia in young adults and are usually associated with a good outcome in
patients who survive the acute stage. Depending on the exhaustivity of the diagnostic work-up, 30 to 50% of cases have no clear cause.
Mortality rate and recurrence rates in cerebral ischemia occurring in young adults are low. A negative diagnostic work-up is associated with a
low risk of recurrence. Epilepsy is frequent. The incidence of cerebral ischemia occurring during pregnancies is 4,3 for 100,000 deliveries.
Specific causes are led by eclampsia, and reversible angiopathies of the post partum period.
Future. – If the outcome is good, the causes are multiple and research should focus on the identification of new causes and the natural
history in many of them.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Ischémie cérébrale ; Sujet jeune ; Dissection artérielle ; Grossesse
Keywords: Cerebral ischemia; Young subjects; Arterial dissection; Pregnancy
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Leys).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0248-8663(03)00071-7
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Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) posent un problème majeur de santé publique en raison de leur fréquence,
de leur mortalité, des handicaps physiques et cognitifs résiduels qu’ils entraînent et du risque de récidive ischémique,
cérébrale ou myocardique auxquels ils exposent [1–3]. Dans
les pays occidentaux, l’âge moyen des patients qui présentent
un AVC est d’environ 75 ans [4–6]. Toutefois, les AVC
peuvent aussi survenir chez des sujets jeunes [4–8]. La plupart des AVC survenant chez le sujet jeune sont également
ischémiques [9–12]. Les ischémies cérébrales survenant entre 15 et 45 ans représentent environ 1 % de tous les AVC
dans la population [13] et de 4 % [14] à 12 % [15] dans des
centres spécialisés.
Les 3 spécificités des ischémies cérébrales du sujet jeune
sont leurs étiologies particulières, leur pronostic et la possibilité d’une grossesse. En revanche, la présentation clinique
initiale et la prise en charge en phase aiguë n’ont pas de
spécificité liée à l’âge et ne seront donc pas abordées. Les
accidents d’origine veineuse, seront également exclus du
sujet. Nous nous limiterons aux accidents ischémiques cérébraux d’origine artérielle survenant entre 15 et 45 ans.
1. Épidémiologie descriptive
L’incidence des accidents ischémiques cérébraux augmente avec l’âge, y compris chez le sujet jeune, où la plupart
des patients sont âgés de 38 à 45 ans [7–13]. Les études qui
ont individualisé les ischémies au sein des AVC ont rapporté
une incidence annuelle de 60 à 200 nouveaux cas par an par
million d’habitants [13]. Cette incidence reste stable au cours
du temps. Elle est plus élevée dans les pays en voie de
développement et dans la race noire [6].
2. Démarche diagnostique
La démarche diagnostique ne se différencie de celle du
sujet plus âgé que par sa partie étiologique. L’échodoppler
cervical et transcrânien, l’angiographie en IRM (ARM) des
vaisseaux cervicaux et intracrâniens, l’ECG, le holter cardiaque et l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne, ont les mêmes indications qu’à un âge plus élevé.
Dans la plupart des cas la cause n’est pas évidente d’emblée
à l’admission du patient :
• l’interrogatoire peut apporter des arguments en faveur
d’étiologies qui ne semblent pas évidentes aux patients
et aux médecins. Cet interrogatoire doit être répété non
seulement envers le patient mais aussi envers son entourage. Il concerne les éléments suivants : présence de
cervicalgies ou de céphalées avant l’ischémie cérébrale,
présence d’acouphènes pulsatiles, prise de toxiques,
traitement récent comprenant des substances vasoconstrictrices (antimigraineux, ocytociques et vasoconstricteurs), prise de contraceptifs oraux, migraine, antécédents ou affections en cours orientant vers une maladie
de système (rash, photosensibilité, arthrite, pleurésie,
péricardite, avortements spontanés à répétition, ulcérations buccales ou génitales, fièvre, anémie, thrombopénie, protéinurie), antécédents familiaux de thrombose
artérielle, de migraine, de dépression ou de démence et
antécédent de cancer ou de radiothérapie ;
• l’examen cutané est essentiel, à la recherche d’arguments cliniques en faveur d’affections prédisposant aux
ischémies artérielles : élasticité cutanée et ligamentaire
anormale (syndrome d’Ehlers-Danlos), papulomatose
(maladie de Degos), livedo racemosa (syndrome de
Sneddon), neurofibrome et taches café au lait (maladie
de von Recklinghausen), angiokératomes (maladie de
Fabry) ou lentiginose faciale (association possible au
myxome cardiaque) ;
• l’examen du fond d’œil permet d’identifier le cas
échéant une rétinopathie hypertensive, des embolies de
cholestérol, une rétinite périvasculaire (syndrome de
Eales), des ischémies rétiniennes multiples (syndrome
de Susac) ou des plaques multifocales jaunâtres rétiniennes (épithéliomatose pigmentaire en plaques multifocales postérieures et aiguës) ;
• le bilan biologique de base nécessaire dans toute ischémie cérébrale (hémogramme, taux de plaquettes et lipidogramme, glycémie) peut être utilement complété en
l’absence d’étiologie évidente par un temps de céphaline activé (TCA), une vitesse de sédimentation, un
dosage du fibrinogène et de la protéine C réactive
(CRP), une sérologie syphilitique (TPHA et VDRL),
une électrophorèse des protéines sériques et une sérologie VIH. D’autres examens peuvent être nécessaires en
fonction du contexte clinique et des premiers résultats
biologiques, tels une recherche de thrombophilie congénitale (déficits en protéine C, protéine S, antithrombine
III, résistance à la protéine C activée, mutation du gène
de la prothrombine) en cas d’antécédents personnels ou
familiaux de thromboses veineuses ou artérielles, de
thrombophilie acquise (anticorps antiphospholipides)
en cas d’avortements spontanés à répétition, de thromboses veineuses, de livedo, de fausse positivité de la
sérologie syphilitique ou de collagénose (autres localisations, signes généraux).
3. Étiologies
Il existe de grandes variétés de causes, avec de grandes
différences dans leurs répartitions selon les pays et les centres [7,8,10,11,13,15–27]. Malgré un inventaire diagnostique
approfondi, la cause reste inconnue ou incertaine dans 15 à
40 % des cas [7,8,10,11,13,15–19,23,27]. Comme à tout âge,
les causes d’ischémie cérébrale se répartissent en complications de l’athérosclérose, cardiopathies emboligènes, occlusions des petits vaisseaux intracérébraux, autres causes identifiées et causes inconnues. C’est la fréquence respective des
différentes étiologies qui diffère du sujet âgé, avec une prédominance de « causes inconnues » et « d’autres causes
identifiées ». Le respect de la classification habituelle des
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causes d’ischémie cérébrale, ne doit pas nous faire perdre de
vue que l’étiologie principale des ischémies cérébrales du
sujet jeune dans les pays occidentaux est représentée par les
dissections artérielles cervicales et dans les pays en voie de
développement par les cardiopathies emboligènes, en particulier les valvulopathies rhumatismales.
3.1. Les complications de l’athérosclérose
Elles représentent moins de 10 % des ischémies cérébrales
survenant de 15 à 45 ans. Elles se rencontrent surtout chez
des hommes et dans la tranche d’âge 40-45 ans. Elles n’ont
pas de spécificité particulière quant à leur expression clinique, leur diagnostic, leurs facteurs de prédisposition. Le
tabac est un facteur de risque quasi constant à cet âge et une
notion familiale est très fréquente, suggérant parfois une
prédisposition génétique.
3.2. Les cardiopathies emboligènes
Le Tableau 1 énumère les principales causes cardiaques
d’ischémie cérébrale du sujet jeune. Parmi celles-ci, certaines nécessitent une mention particulière.
Les endocardites bactériennes, ne s’accompagnent pas
toujours de fièvre. À une phase précoce l’échocardiographie,
transthoracique ou surtout transœsophagienne, peut visualiser les végétations. Il ne faut pas hésiter à la répéter et à
réaliser des hémocultures chez le sujet jeune.
Le Foramen Ovale Perméable (FOP) a une prévalence
dans la population générale de l’ordre de 10 à 20 % [28]. Elle
Tableau 1
Principales causes cardiaques d’ischémie cérébrale du sujet jeune
Cardiopathies à haut risque embolique
Fibrillation auriculaire
Rétrécissement mitral
Prothèse valvulaire mécanique
Endocardite bactérienne
Endocardite marastique
Thrombus intracavitaire
Infarctus du myocarde en phase aiguë
Anévrisme ventriculaire gauche
Cardiomyopathies dilatées
Tumeurs intracardiaques (myxome, fibroélastome papillaire)
Embolie paradoxale via un foramen ovale perméable ou une
communication interauriculaire
Cardiopathies congénitales
Anévrisme du septum interauriculaire associé à un foramen ovale
perméable
Complication des cathétérismes et de la chirurgie cardiaque
Cardiopathies à faible risque embolique
Prolapsus valvulaire mitral
Calcification mitrale
Bioprothèse valvulaire
Rétrécissement aortique
Bicuspidie aortique
Excroissance de Lambl
Anévrisme du septum interauriculaire isolé
Foramen ovale perméable isolé
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est plus élevée chez les sujets jeunes qui présentent un infarctus cérébral [28]. Il réalise une communication entre
l’oreillette droite et l’oreillette gauche qui ne devient fonctionnelle que lorsqu’il existe une inversion du gradient de
pression entre les 2 oreillettes (embolie pulmonaire, manœuvre de Valsalva). Le diagnostic se fait sur l’échocardiographie, idéalement transœsophagienne, avec épreuve de
contraste. Un doppler transcrânien avec contraste intraveineux est un moyen de dépistage moins invasif. Une embolie
paradoxale ne peut survenir que lorsque la pression de
l’oreillette droite est supérieure à celle de l’oreillette gauche.
Cela peut s’observer au cours de la phase de relâchement
après manœuvre de Valsalva. Quand le sang veineux fait
irruption dans l’oreillette droite, il y a une petite élévation
transitoire de pression dans l’oreillette. Une embolie pulmonaire représente une circonstance prédisposant aux embolies
paradoxales car l’hypertension de l’oreillette droite devient
permanente. Dans l’hypothèse d’une relation de cause à
effet, les mécanismes évoqués sont une embolie paradoxale
(nécessitant un thrombus veineux, une hypertension artérielle pulmonaire par embolie pulmonaire et une ischémie
cérébrale sans autre cause identifiée), un thrombus dans le
FOP (rare en pratique) ou un trouble du rythme. Il faut
toutefois retenir que la présence d’un FOP isolé est assez
banale et que le risque de récidive en l’absence d’anévrisme
du septum inter-auriculaire (Asia) associé est identique à
celle des patients sans FOP [29].
L’anévrisme du septum interauriculaire est une protrusion du septum interauriculaire dans l’une ou l’autre
oreillette. Il est rare en l’absence de FOP [29]. Les critères de
diagnostic sont, en échographie transœsophagienne, une excursion d’au moins 10 mm durant le cycle cardiaque et une
base d’implantation d’au moins 15 mm [29]. Les ASIA sont
plus fréquents chez les sujets jeunes ayant présenté une
ischémie cérébrale de cause inconnue [30], mais en l’absence
de FOP associé, la présence d’un ASIA n’est pas un marqueur d’un risque augmenté de récidive [29]. Un trouble du
rythme ou une thrombose dans l’ASIA sont les 2 mécanismes les plus probables d’ischémie cérébrale en présence d’un
ASIA sans FOP.
L’association FOP et ASIA chez des sujets de moins de 55
ans ayant présenté une ischémie cérébrale de cause inconnue,
est associée à un risque plus élevé de récidive sous aspirine
[29]. Dans l’étude FOP-ASIA [29], après 4 ans de suivi, le
risque global de récidive était de 2,3 % (intervalle de
confiance [IC] à 95 % : 0,3–4,3 %) parmi les patients ayant
un FOP isolé, 15,2 % (IC 95 % : 1,8–28,6 %) en cas d’association FOP et ASIA et 4,2 % (IC 95 % : 1,8–6,6 %) chez
ceux qui avaient ni FOP ni ASIA et aucune récidive n’est
survenue en présence d’un ASIA seul. La présence des 2
anomalies est associée à un risque de récidive multiplié par
4,17 (IC 95 % : 1,47–11,84). Les patients ayant un FOP et un
ASIA constituent un sous-groupe à risque élevé de récidive
dans lequel d’autres mesures préventives que l’aspirine doivent maintenant être évaluées.
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Le prolapsus de valve mitrale est une protrusion d’une ou
de deux valves mitrales dans l’oreillette gauche. Il se rencontre dans 2 à 6 % de la population [31] mais ses critères de
diagnostic sont imprécis et sa responsabilité dans les ischémies cérébrales et leur récidive est controversée. Le risque
d’infarctus cérébral par embolie à partir d’un prolapsus de la
valve mitrale est vraisemblablement faible, sauf en cas
d’arythmie paroxystique ou d’endocardite.
Le myxome intracardiaque est la plus fréquente des tumeurs intracardiaques primitives mais reste une cause rare
d’ischémie cérébrale. Le siège habituel est l’oreillette gauche. Ils s’insèrent par un pédicule long sur le septum interauriculaire. Dans un peu moins de la moitié des cas ils se
compliquent d’embolies de fragments tumoraux. Le tableau
clinique peut comporter des signes généraux (asthénie, amaigrissement, fièvre, syndrome inflammatoire) et cardiaques
(dyspnée d’effort ou positionnelle, souffle, variations tensionnelles), mais certains myxomes sont des découvertes
échographiques chez un patient asymptomatique au plan
cardiaque, dans un contexte d’ischémie cérébrale.
Le fibroélastome papillaire est une tumeur bénigne de
l’endocarde pédiculée et mobile, siégeant généralement sur
une valve.
3.3. Les occlusions des petits vaisseaux intracérébraux
3.3.1. La lipohyalinose des perforantes
Les infarctus lacunaires sont de petites cavités se développant après résorption d’un infarctus de petite taille (< 15 mm)
situées dans la substance blanche ou les noyaux gris centraux, consécutives à l’occlusion d’une artère perforante de
petit calibre. Les artères de 50 à 400 µm sont fréquemment
lésées dans l’hypertension artérielle. Il y apparaît un épaississement progressif de la media en rapport avec une lipohyalinose, source de rupture ou d’oblitération.
Ces artères perforantes terminales sont dépourvues de
collatérales, sont donc particulièrement sensibles à l’ischémie. Certaines présentations cliniques (hémiplégie motrice
pure, hémisyndrome sensitif pur, hémiplégie ataxique ou
hémiplégie sensitivomotrice) sont évocatrices d’infarctus lacunaires, mais elles ne sont pas spécifiques. L’hypertension
artérielle en est le principal facteur de risque avec le diabète
et l’âge. Leur pronostic immédiat est bon : il n’y a pas de
tendance à l’aggravation parce qu’une seule artère perforante
est oblitérée et la récupération fonctionnelle est bonne car la
lésion est petite. Toutefois, le risque de démence est élevé à
long terme.
3.3.2. Le CADASIL
Le CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
[32] est une affection systémique touchant les petits vaisseaux identifiée il y a une dizaine d’années à partir de critères
cliniques, IRM et génétiques [33]. Elle est due à une mutation du gène notch3 sur le chromosome 19 [32] entraînant
une accumulation dans la paroi de petits vaisseaux d’une
substance encore inconnue aboutissant à des occlusions artérielles. Le CADASIL est responsable de migraines, de dépressions avec suicides et d’infarctus sous corticaux récidivants lacunaires et entraîne progressivement une démence
avec paralysie pseudobulbaire [33,34]. Les anomalies de la
substance blanche sévères associées aux lacunes multiples
sont la marque de l’affection et peuvent être présentes bien
avant que les premiers symptômes cliniques apparaissent
[33,34]. Les premiers signes surviennent pendant la 3e décennie et la mort survient généralement vers 50 ans [34].
3.4. Les « autres causes identifiées »
Le Tableau 2 énumère les « autres causes identifiées »
d’ischémie cérébrale du sujet jeune. Parmi celles ci, certaines
nécessitent une mention particulière.
Les dissections des artères cervicales sont la première
cause d’ischémie cérébrale du sujet jeune dans les pays
occidentaux [35], depuis la quasi-disparition des valvulopaTableau 2
Principales « autres causes identifiées » d’ischémie cérébrale du sujet jeune
Pathologies artérielles
Dissections d’artères cervicales
Dissections intracrâniennes
Dysplasie fibromusculaire
Artériopathie radique
Syndrome de Moya-Moya
Syndrome cutanéovasculaire
Angéites inflammatoires secondaires : angéites systémiques (maladie de
Takayasu, artérite de Horton, périartérite noueuse, maladies de système
(lupus érythémateux aigu disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren,
maladie de Behcet, sarcoïdose, rectocolite hémorragique)
Angéites isolées du système nerveux
Angéites infectieuses : bactériennes (syphilis, tuberculose, borréliose,
rickettsioses, mycoplasmes, méningites purulentes), virales (zona
ophtalmique, cytomégalovirus, VIH, varicelle) ou parasitaire (paludisme,
cysticercose)
Angiopathies aiguës réversibles : toxiques (vasoconstricteurs, drogues
illicites), migraine, encéphalopathies hypertensives, angiopathie bénigne
aiguë réversible du post-partum, vasospasme sur hémorragie méningée
Maladies métaboliques : homocystinurie, maladie de Fabry
Thrombophilies
Thrombophilies congénitales : déficits en protéine C, protéine S,
antithrombine III, résistance à la protéine C activée
Thrombophilies acquises : syndrome des antiphospholipides
Affections hématologiques
Lignée rouge : polyglobulie, drépanocytose homozygote, bêta-thalassémie,
hémoglobinurie paroxystique nocturne, anémie
Lignée blanche : leucémie, syndrome hyperéosinophilique
Plaquettes : thrombocytémie essentielle, coagulopathie intravasculaire
disséminée
Affections diverses
Embolies graisseuses
Embolies tumorales
Embolies amniotiques
Embolies gazeuses
Embolies iatrogènes
Fistule artérioveineuse pulmonaire (Rendu-Osler)
Encéphalopathies mitochondriales (MELAS)
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thies rhumatismales dans cette catégorie d’âge. Les traumatismes sont généralement absents ou discutables. Le rôle des
infections est possible. L’hypothèse la plus plausible reste
une altération intrinsèque préalable de la paroi artérielle. En
faveur de ce mécanisme plaident l’association de dissections
artérielles cervicales avec des maladies héréditaires du tissu
conjonctif, les anévrismes intracrâniens, les formes familiales et la survenue fréquentes de dissections simultanées de
plusieurs artères cervicales. Les récidives de dissections sont
rares et ne s’accompagnent pas toujours d’une récidive ischémique et que le risque de récidive ischémique est lui aussi
faible une fois passée la phase aiguë [35]. Dans l’ensemble,
les dissections artérielles cervicales sont des pathologies
bénignes une fois passée la phase aiguë [35]. Les méthodes
non invasives de diagnostic et de suivi ont bouleversé la prise
en charge de ces pathologies. Elles permettent maintenant la
mise en évidence de l’élément pathognomonique du diagnostic (échodoppler cervical et IRM) qu’est la visualisation de
l’hématome de la paroi artérielle [35].
La maladie de Moya-Moya est une vasculopathie qui
devient symptomatique avant 40 ans et est responsable d’infarctus cérébraux ou d’hémorragies. Elle est reconnue sur
une angiographie qui révèle des télangiectasies profondes
associées à une sténose serrée ou à une occlusion d’une ou
des artères carotides intracrâniennes au niveau de leur bifurcation. Les causes de maladie Moya-Moya sont mal déterminées [36].
La maladie de Takayasu est une artériopathie chronique
inflammatoire progressive de l’aorte et des artères brachiocéphaliques. Elle a une prédilection pour les femmes de
moins de 45 ans. Les infarctus cérébraux peuvent être liés à
une sténose progressive ou à une occlusion de l’arc aortique
et de l’origine des artères cérébrales extracrâniennes [36].
Les angéites primitives du système nerveux et les angéites
associées aux affections dysimmunitaires ne seront pas détaillées dans ce manuscrit destiné à un public d’internistes
connaissant bien cette pathologie. Leurs principales causes
sont détaillées dans le Tableau 2.
Le purpura thrombotique thrombocytopénique est une
affection multisystémique caractérisée par une fièvre, une
insuffisance rénale, une thrombocythémie, une anémie hémolytique avec test de Coombs négatif et des déficits neurologiques focaux [37]. Plus de 95 % des purpuras thrombotiques thrombocytopéniques s’accompagnent d’infarctus
cérébraux [38]. Les manifestations ischémiques cérébrales et
la thrombocytopénie peuvent précéder les autres signes.
Ainsi est-il important de vérifier le taux de plaquettes et la
morphologie des hématies dans le bilan étiologique d’une
ischémie cérébrale.
L’infection par le virus VIH est une cause possible d’ischémie cérébrale du sujet jeune, par diminution de l’activité
circulante de la protéine C, endocardite, angiopathie toxique
chez les toxicomanes ou angéite lors de méningites à germes
opportunistes. Le concept d’angéite cérébrale à VIH est discuté.
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3.5. Les ischémies cérébrales de cause indéterminées
et inconnues
Selon les séries et le caractère plus ou moins exhaustif du
bilan étiologique, 30 à 50 % des ischémies cérébrales du sujet
jeune ne s’accompagnent pas d’une cause clairement authentifiée [7]. Dans ce cas les questions suivantes doivent toujours
être posées : s’agit-il bien d’une ischémie cérébrale ? Le
bilan a-t-il été suffisamment exhaustif ? Si tel est le cas, une
analyse cytochimique du liquide céphalorachidien est alors
recommandée. Y a-t-il des étiologies susceptibles d’être négligées par méconnaissance d’antécédents familiaux, de la
prise de toxiques ou de substances utilisées dans un but de
dopage ?
Parfois c’est l’évolution clinique au long cours qui permet
d’identifier dans un second temps une cause restée méconnue
en phase aiguë.
4. Facteurs de risque
La plupart des facteurs de risque des sujets plus âgés
(hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète), sont
aussi des facteurs de risque chez le sujet jeune. Le risque
d’AVC est multiplié par 4 chez les hypertendus, ainsi que de
récidive également. Le risque d’AVC double à chaque élévation de 7,5 mmHg de la pression artérielle diastolique et la
relation est linéaire, sans valeur seuil et concerne les pressions artérielles systoliques et diastoliques [39]. Tous les
sous-types d’ischémies cérébrales sont concernées (athérome, cardiopathies emboligènes, occlusions des petits vaisseaux, causes inconnues). Même isolé le tabagisme est un
facteur de risque majeur d’ischémie cérébrale, avec un risque
relatif de 2,5. Le tabac favorise les lésions d’athérome des
vaisseaux cervicaux et la formation de thrombus. L’arrêt du
tabac réduit le risque ischémique cérébral, mais celui-ci ne
reviendra jamais au niveau de la population générale chez les
très gros fumeurs. Le tabagisme pose des problèmes encore
plus importants chez les jeunes femmes, qui fument plus,
sont plus souvent migraineuses et sont susceptibles de recevoir une contraception orale.
4.1. Contraception orale
Sous contraception orale, même avec les formes faiblement dosées, le risque d’ischémie cérébrale est multiplié par
3 : odds ratio = 2,9, intervalle de confiance à 95 % = 1,3–6,7
[40]. Ce risque est multiplié par 5 chez les fumeuses. Cette
augmentation du risque disparaît chez les femmes ayant
arrêté la contraception orale. Toutefois cette augmentation du
risque d’ischémie cérébrale doit être considérée en fonction
du risque absolu d’ischémie cérébrale, généralement très
faible à cet âge. Les contraceptifs oraux ne sont donc contreindiqués en raison du risque d’ischémie cérébrale que chez
les femmes ayant spontanément un risque élevé, en particulier celles qui cumulent plusieurs facteurs de risque (diabète,
hypercholestérolémie, tabagisme actif, migraine avec aura)
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et chez celles qui ont déjà présenté une ischémie cérébrale.
En revanche, la contraception orale n’est qu’un facteur de
risque d’ischémie cérébrale et non une cause : la survenue
d’une ischémie cérébrale chez une femme sous contraception
orale nécessite un bilan étiologique exhaustif.
4.2. Migraine
Le risque d’ischémie cérébrale est multiplié par 3,5 en
présence d’une migraine et par 6 en présence d’une migraine
avec aura [41]. Ce risque augmente en cas de tabagisme
(multiplié par 10) ou de contraception orale (multiplié par
14) associés. Toutefois, le risque absolu est faible à cet âge
sauf chez les femmes de plus de 35 ans, fumeuses et sous
contraception orale.
5. Pronostic
Les études qui ont évalué le devenir à long terme de ces
patients sont hétérogènes et difficilement comparables : certaines ont inclus tous les types d’AVC, y compris les hémorragies cérébrales [10–12,42], les hémorragies sousarachnoïdiennes [10–12,42] et parfois même les AIT. Elles
avaient des définitions différentes en termes de limites d’âge
et ont pu être influencées par les biais de recrutement des
centres spécialisés [7,8,13,18,22,23]. Par ailleurs, elles ont
souvent été conduites sur de petits effectifs, avec des suivis
incomplets [10,11,22,25,27,42–44], une exclusion des formes récidivantes [10,13,14,42] ou uniquement chez des survivants à la phase aiguë, biaisant les populations étudiées
dans le sens d’une évolution favorable.
La mortalité est faible à court et moyen termes
[7,8,10,11,13,15–27]. Dans l’étude lilloise conduite chez
287 sujets de 15 à 45 ans ayant présenté une ischémie cérébrale et suivis pendant 3 ans en moyenne, sans perdu de vue,
la mortalité était de 4,5 % à 1 an et de 1,6 % par an les années
suivantes [7].
Le risque de récidive d’AVC et d’infarctus du myocarde
sont globalement faibles, mais varient selon la cause : le
risque de récidive cérébrale était de 1,4 % la première année
et de 1,0 % les 2 années suivantes dans l’étude lilloise, alors
que le risque d’infarctus du myocarde était de 0,2 % par an
[7]. Les dissections artérielles cervicales récidivent peu
[35,45–46] : parmi 105 patients ayant présenté une dissection
artérielle cervicale suivis pendant 3 ans, le taux de récidive de
dissections étant de 1 % par an et celui de récidive d’infarctus
cérébral de 1,9 % [35]. Un bilan étiologique négatif est
associé à un risque de récidive plus faible [7].
L’épilepsie est en revanche fréquente, avec dans l’étude
lilloise un risque de 6,6 % à 3 ans, débutant au cours de la
première année dans la plupart des cas [7].
Si la plupart des patients redeviennent indépendants, le
nombre de patients perdant leur travail ou divorçant pendant
les 3 premières années est sans doute plus élevé que dans la
population générale [7]. En l’absence d’évaluation systématique il est difficile de savoir si ces conséquences sociales et
familiales sont en rapport avec des symptômes dépressifs ou
des troubles cognitifs. Une fatigue est fréquemment rapportée même en l’absence de handicap résiduel. Les ischémies
cérébrales du sujet jeune sont source d’altération de la qualité
de vie par les séquelles physiques et cognitives qu’elles
entraînent et le retentissement familial et social qu’elles
induisent même en l’absence de séquelles physiques graves
[5,7,24].
Les grossesses ultérieures. Une question importante est
de savoir si chez une femme qui a déjà présenté une ischémie
cérébrale, une grossesse ultérieure expose à un risque particulièrement élevé de récidive. Une étude multicentrique
française [47] effectuée chez 441 femmes consécutives ayant
présenté une ischémie cérébrale artérielle (373 patientes) ou
veineuse (68 patientes) entre 15 et 40 ans ont été inclues dans
cette étude et suivies pendant en moyenne 5 ans. Chez les 373
femmes ayant présenté une ischémie artérielle, le risque
global de récidive à 5 ans était de 0,5 % (IC 95 % : 0,3–0,95)
en dehors d’une grossesse et de 1,8 % (IC 95 % : 0,5–7,5)
pendant la grossesse. Ainsi, les jeunes femmes qui ont présenté une ischémie cérébrale ont-elles un faible risque de
récidive, y compris au cours d’une grossesse ultérieure [47].
6. Les ischémies cérébrales de la grossesse et du
post-partum
La grossesse, principalement au cours des 2e et 3e trimestres et la période du post-partum sont des périodes à risque
élevé d’accidents vasculaires cérébraux [4,48–51]. Les accidents vasculaires cérébraux survenant au cours de la grossesse et du post-partum représentent 4 à 11 % des causes de
décès maternel [52–54].
6.1. Les modifications physiologiques liées à la grossesse
Les modifications hématologiques observées au cours de
la grossesse sont responsables d’une augmentation de l’activité des facteurs de coagulation et diminution de l’activité
fibrinolytique [55], au cours des 2e et 3e trimestres, avec un
retour à la normale en 2 à 3 mois. Les modifications hormonales liées à la grossesse et au post-partum favorisent des
modifications de structure de la média des artères cérébrales
[56]. Les modifications hémodynamiques consistent en une
élévation progressive du volume sanguin et du débit cardiaque [57], une diminution des résistances vasculaires périphériques et au cours du travail, une augmentation du débit
cardiaque et du débit sanguin cérébral, tous ces paramètres
hémodynamiques se normalisant en 2 à 6 semaines après
l’accouchement [58].
6.2. Épidémiologie
L’étude de l’Île-de-France a trouvé une incidence d’ischémies cérébrales survenant pendant la grossesse et les 15
premiers jours après l’accouchement, de 4,3 pour 100 000
accouchements. Ces chiffres ne diffèrent pas significative-
D. Leys / La revue de médecine interne 24 (2003) 585–593
ment de l’incidence de l’ischémie cérébrale hors grossesse
chez les femmes du même âge [50].
6.3. Bilan étiologique au cours de la grossesse et du
post-partum
Les ischémies cérébrales survenant au cours de la grossesse nécessitent le même inventaire diagnostique qu’en dehors de la grossesse. L’imagerie par résonance magnétique
est devenue l’examen de référence, en substitution du scanner et à l’angiographie, mais son innocuité à long terme sur le
fœtus n’a jamais été établie. On sait néanmoins qu’il n’y a
pas d’effet fœtal à court ou moyen terme. L’injection de
gadolinium est déconseillée, car ses effets sur le fœtus ne
sont pas connus.
6.4. Étiologies spécifiques à la grossesse et du
post-partum
L’éclampsie est devenue une complication rare de la grossesse [59] mais elle reste l’une des causes principales de
mortalité maternelle. Le tableau clinique est caractérisé par
des céphalées, des perturbations visuelles d’origine rétinienne ou occipitale, un trouble de vigilance des crises épileptiques et des déficits neurologiques focaux. Une forme
particulière associant hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie est le HELLP syndrome [60] (Hemolysis ; Elevated
Liver enzymes, Low Platelets). L’IRM révèle en T2 des
zones hypersignaux punctiformes ou confluants, multiples,
bilatéraux, postérieurs, prédominant à la jonction substance
blanche–substance grise, plus rarement localisés dans le
tronc cérébral et le cervelet [61,62]. Ils disparaissent habituellement en quelques jours ou semaines. Les séquelles des
infarctus sont possibles [50] mais la récupération est habituellement bonne au plan clinique.
L’angiopathie cérébrale aiguë bénigne du post-partum
est une entité rare dont le pronostic est excellent malgré un
tableau clinique initial sévère [63]. Le tableau clinique habituel est caractérisé par des céphalées violentes, des vomissements, des crises épileptiques et parfois des déficits neurologiques focaux régressifs. L’angiographie révèle de multiples
rétrécissements des artères intracérébrales [64,65]. Il s’agit
d’une angiopathie toxique favorisée par les ocytociques [65]
et peut-être la bromocriptine [65].
Le choriocarcinome est une tumeur trophoblastique qui
survient dans une grossesse sur 40 000 dans les pays occidentaux : des lésions de la paroi vasculaire peuvent survenir
favorisant une ischémie cérébrale [66].
Une embolie de liquide amniotique peut survenir après un
accouchement par voie basse, avec un travail prolongé et en
présence d’une déchirure vaginale. Le tableau clinique habituel est caractérisé par une dyspnée brutale, une cyanose, un
choc et des convulsions résultant d’une hypoxie sévère [50].
Ces infarctus cérébraux peuvent être aussi bien veineux
qu’artériels. Ils sont de mauvais pronostic.
Les cardiomyopathies du peripartum sont exceptionnelles dans les pays occidentaux, elles se rencontrent dans une
591
grossesse sur 100 au Nigeria, généralement lors du dernier
mois de grossesse et dans le post-partum [67]. La présentation clinique habituelle est une insuffisance cardiaque dilatée, qui peut se compliquer par une embolie cérébrale [68].
Cette affection est multifactorielle et s’accompagne d’une
mortalité élevée.
La drépanocytose est aggravée par les grossesses. Plus de
la moitié des grossesses s’accompagne de crises drépanocytaires, en général au cours du 3e trimestre. L’ischémie cérébrale peut être liée à l’occlusion des vasavasorum par des
hématies déformées, ce qui induit une ischémie de la paroi
artérielle et favorise la formation d’un thrombus en regard.
Des embolies graisseuses peuvent survenir en cas d’infarctus
osseux dans les formes homozygotes ou hétérozygotes de la
maladie [69].
Les embolies gazeuses se manifestent par une dyspnée et
une encéphalopathie diffuse plus souvent que par un accident
ischémique artériel. Elles peuvent s’observer au cours de
césariennes ou d’accouchements par voie basse, l’air gagnant
les veines utérines puis la circulation générale par une brèche. Le tableau clinique est celui d’une anxiété brutale avec
tachycardie, dyspnée, choc, convulsions et coma aboutissant
au décès. Le diagnostic doit être porté immédiatement et la
patiente doit être tournée sur le côté gauche afin de piéger
l’air dans les cavités cardiaques droites d’où son aspiration
est possible.
Si les étiologies des ischémies cérébrales du sujet jeune
sont multiples et le pronostic globalement bon, la recherche
doit se concentrer sur l’identification d’étiologies nouvelles
et l’évaluation du risque de récidive dans certaines étiologies
rares.
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