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UNIVERSITÉ D’OTTAWA • UNIVERSITY OF OTTAWA
FACULTÉ DES ÉTUDES SUPÉRIEURES ET POSTDOCTORALES
FACULTY OF GRADUATE AND POSTDOCTORAL STUDIES
DEMANDE DE BOURSE OU DE BOURSE DE RECHERCHE
REQUEST FOR SCHOLARSHIP OR BURSARY
B-
N.B. : Dans le présent document, le genre non marqué, quand il est employé pour désigner des personnes, renvoie aussi bien à des femmes qu’à des hommes.
1
DONNÉES PERSONNELLES - PERSONAL DATA
Nom de famille de l'employé/e - Employee's surname
Titre de civilité - Courtesy title
Initiale ou second prénom - Initial or middle name
Prénoms - Given names
N° employé - Employee no.
Sexe
Gender
Date de naissance
Date of birth
N° d’assurance sociale
Social insurance no.
Année - Year
Mo.
Femme
Female
Homme
Male
Jour - Day
Code postal - Postal code
Adresse permanente - Permanent address
Statut
Status
Résident permanent
(Certificat ci-joint)
Permanent resident
(Certificate attached)
Citoyen canadien
Canadian citizen
Date d’échéance du Permis de travail - Work Permit exp. date
Autorisation d'étudiant
(Copie du Permis de travail ci-jointe)
Student authorization
(Copy of Work Permit attached)
Année - Year
Mo.
Ind. rég. & n° de tél. - Area code & tel. no.
Langue de correspondance - Language of correspondence
Français
French
Jour - Day
Anglais
English
N° étudiant - Student no.
Étudiant à temps complet
Full-time student
Étudiant à temps partiel
Part-time student
Classe d'employé - E-class
Autre
Other
Programme d'études
Program of studies
Éc. prof.
Prof. Sc.
Bac.
Org. d'appartenance - Home org.
Cat. av. soc. - Benefit cat.
Maîtrise
Master's
Doctorat
Doctorate
Org. correspondance - Distribution org.
Spécimen de chèque ci-joint
Cheque specimen attached
2
DONNÉES RELATIVES À LA BOURSE OU À LA BOURSE DE RECHERCHE - DATA RELATED TO THE SCHOLARSHIP OR BURSARY
Faculté, École - Faculty, School
Classe de poste
Position class
37010
(
Si la classe de poste n'apparaît pas ci-dessous, vous n'utilisez pas le bon formulaire.
If the position class is not listed below, you are not using the appropriate form .
Bourse (Canadien)
Scholarship (Canadian)
SCFP 2626-1
CUPE 2626-1
*
3
Département - Department
37011
Professeur responsable - Supervising professor
)
Bourse (Visa)
Scholarship (Visa)
37012
Bourse de recherche à financement provisoire - maîtrise (Canadien)
Soft-funded research bursary - masters (Canadian)
37022
Bourse de recherche à financement provisoire - doctorat (Canadien)
Soft-funded research bursary - doctorate (Canadian)
*
*
Bourse postdoctorale (Visa)
Postdoctoral fellowship (Visa)
31300
Bourse postdoctorale (Canadien)
Postdoctoral fellowship (Canadian)
37013
Bourse de recherche à financement provisoire - maîtrise (Visa)
Soft-funded research bursary - masters (Visa)
*
37023
Bourse de recherche à financement provisoire - doctorat (Visa)
Soft-funded research bursary - doctorate (Visa)
*
31310
Le chercheur et l’étudiant doivent remplir et signer la déclaration pertinente ci-dessous (voir Section 6).
Both the researcher and the student must complete and sign the appropriate declaration below (see Section 6).
VERSEMENT - STIPEND
Numéro de poste regroupé
Pooled position no.
4
Durée - Duration
De - From
Année - Year
À - To
Jour - Day
Mo.
Année - Year
Mo.
Jour - Day
Versement bi-mensuel
Semi-monthly stipend
Nb de versements
Nber of
instalments
CHANGEMENT(S) AU DOSSIER - CHANGE(S) IN RECORD
De - From
De - From
Org. fiche de
présence
Timesheet Org.
Total du contrat
Contract total
FOAP
Plan comptable - Accounting plan
F
O
A
P
FUND
ORGANIZATION
ACCOUNT
PROGRAM
ARRÊT
TERMINATION
5
B-
B-
À - To
À - To
De - From
À - To
Demande annulée
Application cancelled
Année - Year
Mo.
Total
Mo.
Jour - Day
Année - Year
Jour - Day
Versement bi-mensuel
Nombre de versements
Semi-monthly stipend
Number of instalments
Année - Year
Mo.
Total
Mo.
Jour - Day
Année - Year
Jour - Day
Versement bi-mensuel
Nombre de versements
Semi-monthly stipend
Number of instalments
Année - Year
Mo.
Jour - Day
Mo.
Jour - Day
Mo.
Jour - Day
De - From
Classe de poste
Position class
FOAP
Plan comptable
Accounting Plan
6
Org. fiche de présence
Timesheet Org.
Classe de poste
Position class
F
O
A
P
FUND
ORGANIZATION
ACCOUNT
PROGRAM
DÉCLARATIONS - DECLARATIONS
FOAP
Plan comptable
Accounting Plan
Org. fiche de présence
Timesheet Org.
Année - Year
Arrêt temporaire ............
Suspension
F
O
A
P
FUND
ORGANIZATION
ACCOUNT
PROGRAM
À - To
Année - Year
Doivent être remplies et signées pour toute bourse de recherche à financement provisoire (SCFP 2626-1).
To be completed and signed for any Soft-Funded Research Bursary (CUPE 2626-1).
Déclaration du chercheur - Declaration of researcher
Je _________________________________________________________ déclare que j'ai lu les directives et j'atteste que
I ___________________________________________________________ declare that I have read the instructions and
la relation qui gouverne la participation de ______________________________________________ à mes activités de
recherche n'a pas été entreprise principalement pour en tirer un gain financier, mais parce que sa participation l'aidera à
obtenir un diplôme ou une autre reconnaissance scolaire dans le domaine général où se situe cette recherche. Les
sommes payées de ma subvention de recherche à cette personne peuvent donc être considérées comme une subvention
de recherche. Cette déclaration ne peut être modifiée durant la période où la personne restera dans ces fonctions, sous
cette recherche.
attest that the relationship which governs the participation of _________________________________________________
to my research activity is one where he/she is participating in the research not primarily for financial gain but because
participation in it will assist him/her in qualifying for a degree or other scholastic recognition in the field of this particular
research. The monies paid out of my research grant to this person may therefore be considered a research bursary. This
declaration may not be changed while this person remains in this position under this research grant.
Je déclare aussi que je reconnais que sous une telle relation, la subvention de recherche ne fera aucune cotisation au
Programme d'assurance-emploi, au Régime de pension du Canada et à la Commission de la sécurité professionnelle et de
l'assurance contre les accidents de travail de l'Ontario et que cette personne ne sera donc pas admissible à être couvert ou
à recevoir des prestations sous ces régimes alors qu'elle est récipiendaire de revenus de subvention de recherche.
I also declare that I recognize that under such a relationship, the research grant will not be making contributions to the
Employment Insurance Program, the Canada Pension Plan and the Workplace Safety and Insurance Board and that this
person will therefore not be eligible for coverage, income and/or protection under any of these programs while he/she is
receiving income as a research bursary.
I also declare that Intellectual Property has been addressed in the Offer of Soft-Funded Scholarship or Research Bursary.
Je déclare aussi que les provisions de Propriété intellectuelle sont décrites dans l'Offre de bourse ou de bourse de
recherche à financement provisoire.
Nom du chercheur (imprimé) - Name of researcher (print)
N° employé - Employee no.
Date
(Chercheur)
Signature
(Researcher)
Déclaration de l’étudiant - Declaration of student
Je ______________________________________________déclare que j'ai lu le texte au verso de cette page et j'atteste
que la relation qui gouverne ma participation à ces activités de recherche n'a pas été entreprise principalement pour en tirer
un gain financier, mais parce que cette participation m'aidera à obtenir un diplôme ou une autre reconnaissance scolaire
dans le domaine général où se situe cette recherche. Cette déclaration ne peut être modifiée durant la période où je
resterai dans ces fonctions, sous cette recherche.
Je déclare aussi que je reconnais que sous une telle relation, aucune cotisation au Programme d'assurance-emploi, au
Régime de pension du Canada et à la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents de
travail de l'Ontario ne sera effectuée, ni par moi, ni par la subvention de recherche. Je ne serai donc pas admissible à être
couvert ou à recevoir des prestations sous ces régimes en conséquence des revenus que je recevrai sous cette subvention
de recherche.
Je suis aussi en accord avec les provisions de Propriété intellectuelle décrites dans l'Offre de bourse ou de bourse de
recherche à financement provisoire.
I _____________________________________________ declare that I have read the text on the reverse of this page and
attest that the relationship which governs my participation to this research activity is not primarily for financial gain but
because participation in it will assist me in qualifying for a degree or other scholastic recognition in the field of this particular
research. This declaration may not be changed while I remain in a research bursary position under this research grant.
I also declare that I recognize that under such a relationship, neither the research grant nor myself will be making
contributions to the Employment Insurance Program, the Canada Pension Plan and the Workplace Safety and Insurance
Board. I will therefore not be eligible for coverage, income and/or protection under any of these programs as a result of the
income I receive under this research grant.
I also agree to the Intellectual Property provisions outlined in the Offer of Soft-Funded Scholarship or Research Bursary.
I also agree that a fee will be deducted and paid to CUPE 2626-1.
Je suis aussi en accord à ce qu'un frais soit déduit et payé à SCFP 2626-1.
Nom de l’étudiant (imprimé) - Name of student (print)
N° étudiant - Student no.
Date
ACCEPTATION ET SIGNATURE DU CANDIDAT
CANDIDATE’S ACCEPTANCE AND SIGNATURE
7
8
J’accepte cette bourse / bourse de recherche.
I accept this scholarship / bursary.
Date
(Candidat)
Signature
Signature
(Candidate)
(Student)
OPTION DE RETENUES D’IMPÔT
Doit être rempli et signé pour les bourses postdoctorales
INCOME TAX DEDUCTION OPTION Must be completed and signed for Postdoctoral Fellowships
Je désire que les retenues d’impôt soient prélevées à la source.
I want income tax deductions to be taken at source.
Date
Oui
Yes
Non
No
Signature
SERVICE DES RESSOURCES HUMAINES (PAYE) - (PAYROLL) HUMAN RESOURCES SERVICE
APPROBATIONS - APPROVALS
pour traiter la demande
2 signatures obligatoires
mandatory to process payment
9
(Étudiant)
Retro.
"Job no."
Pay end date
Earn. code
Sep. chq.
Date
Vol. ded.
Ded. cd.
Init.
Pay
Job no.
Dist. cd.
Date
Signature
N° de tél. - Tel. no.
Doyen de la faculté
ou fondé de pouvoir
.........
Dean of the Faculty or
authorized person
Date
ESUP-5179 PDF 2010/06
RETRO
Département/Faculté
Department/Faculty
Signature
Sauvegarder - Save
Effacer - Reset
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Les étudiants diplômés qui bénéficient d'une bourse de recherche -- dont
l'octroi est subordonné à l'accomplissement d'une fonction ou à l'exécution
d'un projet ou d'une activité -- financée par des subventions qu'un
organisme externe verse à un professeur ou à un groupe de professeurs,
sont exclus de l'unité de négociation et ne sont pas soumis aux dispositions
de la convention collective, à la condition que cette fonction, ce projet ou
cette activité remplisse toutes les conditions suivantes :
a) avoir un lien important avec le travail demandé pour satisfaire aux
exigences du programme d'étude de l'étudiant énoncées dans
l'annuaire approprié de la Faculté des études supérieures et
postdoctorales;
b) accroître l'expérience et les connaissances de l'étudiant dans la
discipline qu'il a choisie;
c) ne pas être confié seulement ou principalement dans le but de
remplacer le travail habituellement effectué par un membre du
personnel de bureau ou technique;
d) ne pas empiéter sur le temps dont l'étudiant a besoin pour satisfaire aux
exigences de son grade;
e) ne pas être astreignant au point d'obliger l'étudiant à abandonner son
travail en cours et à consacrer la majeure partie de son temps à
l'effectuer dans un court délai;
f)
être expliqué par écrit par le professeur au moment où la bourse est
offerte à l’étudiant et acceptée par celui-ci.
Graduate students who receive a bursary from monies awarded to a
professor or a group of professors by an external agency and who are
assigned a duty, assignment or activitiy as a condition of receiving the
bursary are excluded from the Bargaining Unit and are not subject to the
provisions of the Collective Agreement provided that such duty, assignment
or activity
a) is significantly related to the work required to fulfill the requirements of
the student's program of study as set out in the appropriate calendar of
the Faculty of Graduate and Postdoctoral Studies; and
b) enhances the student's experience and knowledge in the student's
study of his or her chosen discipline; and
c) is not assigned solely or primarily for the purpose of replacing the work
of clerical or technical staff that normally would perform such duties; and
d) does not impinge on the time required by the student to satisfy his or
her degree requirements; and
e) does not place unreasonable demands upon the student by compelling
him or her to abandon his or her current work and to devote the
majority of his or her time to completing the duty, assignment or activity
within a short period of time; and
f)
is set out in writing by the professor at the time the bursary is offered to
and accepted by the student.