RECOMMANDATIONS SUR LA DEMARCHE D`UN DOSSIER

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RECOMMANDATIONS SUR LA DEMARCHE D’UN DOSSIER SOCIAL INFORMATISE
RAPPEL DE L’EXISTENCE DU DOSSIER SOCIAL
Le dossier social n’a pas d’existence légale mais est considéré comme un document
administratif par la loi n° 78-753 du 17 juillet 19 78 modifiée par la loi 79-587 du 11 juillet
1979 et sur la loi 200-321 du 12 avril 2000, relative aux droits des citoyens et de leurs
relations avec les administrations.
Le dossier social est la pièce maîtresse rendant compte de l’activité du Service Social
Hospitalier.
Il est tenu pour chaque usager ayant bénéficié de l’intervention du Service Social
Hospitalier
Il reflète la demande de l’usager, l’évaluation de sa situation sociale et de son suivi
Du fait des données confidentielles et nominatives qu’il contient, son accès doit être
protégé vis-à-vis des tiers, quels qu’ils soient. En revanche, il doit être ouvert à l’usager
sur simple demande de sa part.
La définition légale du dossier social et ses implications sur les règles d’accès restent
imprécises.
CADRE REGLEMENTAIRE
Loi n°78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses m esures d’amélioration des relations
entre l’administration et le public et diverses dispositions d’ordre administratif social et
fiscal modifiée par la loi 79-587 du 11 juillet 1979 et la loi n°2000-321 du 12 avril 2000
relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.
Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informa tique aux fichiers et aux libertés,
concernant les informations nominatives figurant dans des fichiers.
Loi n°79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives.
Décret n°2001-493 du 6 juin 2001 pris pour l’appli cation de l’article 4 de la loi n°78753 du 17 juillet 1978 et relatif aux modalités de communication des documents
administratives.
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé.
CREATION D’UN DOSSIER PATIENT
Vers un dossier unique du malade
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
crée le dossier « unique » du patient et dans la démarche-qualité-accréditation des
établissements de santé, avec le référentiel 1 « Le patient et sa prise en charge », le dossier
du patient a une place importante.
Il est indiqué que « Le dossier du patient est indispensable à la communication des
informations entre les professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de
planification, d’organisation et de traçabilité des soins.
Avril 2008 - Association Professionnelle des Services Sociaux Hospitaliers et de la Santé
(A.Pro.S.S.H.e.S.) Siège social : Hôpital Necker-Enfants Malades 149 rue de Sèvres 75015
PARIS - Tél. : O1.44.49.47.79 - courriel : aprosshes@voilà.fr – site internet : www.ashopital.com
1
Il comporte l’ensemble des informations concernant
administratives, sociales, médicales ou paramédicales ».
le
patient,
qu’elles
soient
L’A.N.A.E.S1 a préconisé que « la gestion des dossiers doit reposer sur une bonne
organisation, des responsabilités définies et l’enregistrement au quotidien par tous les
professionnels des informations pertinentes. »
La référence 3 précise que « les informations contenues dans le dossier du patient sont
soumises au respect des règles de confidentialité ». On ne parle pas de dossier médical
mais du dossier du patient.
Actuellement la réflexion porte sur l’intégration du dossier social dans le dossier unique du
patient.
FINALITES D’UN DOSSIER SOCIAL INFORMATISE
L’informatisation des données sociales dans le cadre de logiciels particuliers et leur mise en
réseau en intranet est l’occasion de réinterroger fortement le concept de dossier social.
Dès lors que des informations nominatives sont traduites en données informatiques, il y a
lieu de formaliser un certain nombre de règles notamment celles issues de la loi n°78-17 du
6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, concernant les
informations nominatives figurant dans des fichiers.
Il s’agit en effet de respecter les droits des usagers (droit d’information préalable, droit
d’accès direct et indirect, droit de rectification, droit d’opposition et droit à l’oubli). Il s’agit
d’appliquer les mêmes règles que pour la création et l’utilisation des documents
administratifs.
L’élaboration d’une base de données s’inscrit dans le cadre d’un projet global de gestion du
dossier social.
Les objectifs sont définis dans un cahier des charges :
Appliquer la réglementation en matière de conservation et d’archivage ;
Coordonner les interventions des différentes assistants sociaux d’un même
établissement public de santé ;
Homogénéiser les différentes pratiques de classement des AS ;
Localiser aisément les dossiers sociaux soit dans un but de communication de son
dossier à l’usager soit l'accès au dossier pour une nouvelle intervention.
Finalités du dossier social
L’inclusion du volet social dans le dossier patient permettra :
La traçabilité de l’intervention sociale dans le projet thérapeutique du patient avec une
prise en charge globale et une continuité de la prise en charge au-delà de
l’hospitalisation ;
Une harmonisation des pratiques exigeant une certaine rigueur et un langage commun
par la réflexion des professionnels ;
La valorisation des interventions sociales renforçant la dynamique des équipes sociales ;
Le développement des stratégies partenariales pour une meilleure prise en compte des
besoins des patients.
A.N.A.E.S. Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé est remplacée depuis la loi du 13 août 2004 (n° 2004-810)
relative à l’assurance maladie, par la Haute Autorité de Santé
2
Communication des données sociales
Des facilités des transmissions en temps réel permettront la communication de certaines
données sociales. Mais partage avec qui ? Pourquoi faire ? Lesquelles ? Comment ?
Quelles limites ?
1) Avec l’usager :
Information du patient sur l’informatisation de données nominatives (mention de
son accord ou de son refus)
Mise à disposition, à sa demande, des éléments le concernant (sauf fournis par
des tiers)
2) Au sein de l’établissement
Avec le service social : cadre supérieur socio-éducatif, cadre socio-éducatif,
assistants sociaux, secrétaires sociales ou autres professionnels de la filière
socio-éducative
Et selon habilitation :
Avec les soignants : médecins, cadres de santé, paramédicaux
Avec les administratifs
Avec la Direction
3) A l’extérieur de l’établissement : soins de suite ou autres partenaires (réseau –
médecin traitant) selon l’évolution du dossier du patient.
Recueil de données en vue de la production d’un :
Rapport d’activité
Etudes sur des problématiques émergentes ou particulières
Evaluation des charges de travail
METHODOLOGIE
Différentes phases doivent être identifiées pour la mise en place d’un dossier ou volet social
informatisé :
Le démarrage doit se faire à partir d’un projet de service du Service Social, s’il
existe, et/ou de la commande institutionnelle et/ou d’un groupe de travail volontaire
(assistants socio-éducatifs, secrétaires sociales) et représentatif des différents
secteurs d’activités (MCO – psychiatrie – SSR - EPHAD - SLD).
Constitution d’un Comité de Pilotage pluridisciplinaire (Représentants de la direction,
de la direction des soins , corps médical et informaticiens) pour le suivi et la
validation
Création en parallèle d’un groupe Ethique/Déontologie : Cadre supérieur socioéducatif - Cadre socio-éducatif – Assistants sociaux – Secrétaires Sociales et service
juridique de l’établissement
Réalisation de la maquette
Présentation pour validation
Test sur quelques services
3
Formation des personnels
Rédaction du guide de l’utilisateur
et Déploiement sur l’ensemble du service
avec la mise en place d’une HOT LINE informatique (professionnel déchargé de service sur
une durée à déterminer)
Mise en place d’une instance de suivi pour l’accompagnement des professionnels et
l’évolution de l’outil en tenant compte des résistances afin d’optimiser son
appropriation par l’ensemble des professionnels :
1 référent par site
Evaluation à 1 an de la mise en place, à l’aide d’un questionnaire de satisfaction auprès
des utilisateurs, sur l’utilisation et ses aspects ergonomiques
RESPONSABILITES /DEONTOLOGIE
La nécessité de respecter les règles déontologiques propres à la profession et la situation de
chaque service au sein de l’établissement doivent être prises en compte dans la mise en
œuvre du projet.
Les professionnels ne doivent pas perdre de vue les finalités du dossier social en termes de
communication et de partage, dans le respect de la vie privée du patient.
Il est important de s’assurer des modalités d’information du patient quant à l’informatisation
(affichage, livret d’accueil ….)
De plus il est recommandé qu’un document de type « charte » fixe les engagements et la
responsabilité des professionnels utilisateurs du dossier social informatisé.
Un dossier social, c’est écrire sur le patient, mais aussi écrire sur l’action. C’est la qualifier, la
situer par rapport à des objectifs, identifier des méthodes (comment ?), évaluer les actions
(quels effets ?) et les assumer.
On peut dire aussi que le dossier est un écrit d’institution, c’est-à-dire une grille de lecture et
d’analyse de l’activité du professionnel et un écrit de diagnostic qui regroupe l’ensemble des
documents d’évaluation (enquêtes – rapports ….) relatifs à l’usager.
4
ANNEXES
EXEMPLES : Hospices Civils de LYON - STRASBOURG - BREST
HOSPICES CIVILS DE LYON : présentation par F.Bellanger, AS référente informatique
Historique :
En 1998, élaboration et mise en œuvre du projet de service : constitution de groupes de travail dont 1
er
groupe informatique (1 objectif une fiche informatisé statistique quantitative et qualitative) et un
groupe Ethique/Déontologique soit une vingtaine de personnes.
En 2005 : une réflexion s’engage sur le dossier social informatisé. Le groupe de travail informatique
initial (une 15° de personnes du service social rep résentant l’ensemble des sites et des spécialités)
s’est réuni sur 2 ans 1 fois/mois avec les informaticiens (soit à peu près 12 réunions) en vue de la
création de la maquette (juillet 2006) : à cette fin se sont adjoints des assistants sociaux et des
secrétaires de chaque spécialité afin de rédiger le contenu de chaque formulaire. Des réunions du
comité de pilotage ont lieu 1fois/6mois avec un représentant de la direction, direction des soins,
médecins, un représentant de la coordination des soins de suite, une secrétaire, une assistante
sociale du groupe informatique et les 2 CSE chargées du projet.
Test en octobre 2006 sur certains sites
Le 3 janvier 2007 : généralisation sur tous les sites
Appropriation par chacun à son propre rythme, tous les dossiers sociaux devaient être informatisés
avec recours aux supports papier éventuellement. Accès aux dossiers sociaux sur tous les sites mais
accès aux dossiers médicaux en fonction des services.
2 parties :
1 Hors dossier et 1 Dossier d’interventions
Hors dossier
2
composé de 2 formulaires : Formulaire Patient (administratif) : identité du patient – droits sociaux
Formulaire Contexte de vie : aides à domicile – lieux de vie
Dossier d’interventions composé de 11 formulaires (voir détail page suivante)
Notes personnelles accessibles seulement à la personne qui a créé le dossier : il est conseillé de les
vider au moment de la clôture.
Word courrier : modèles type pour chaque établissement
Possibilités de scanner des dossiers par ex : CMU
Liens établis dans les formulaires vers des sites internet (Amélie – CAF …..) et site intranet
(procédures – protocoles : dossiers d’admission – enquêtes par exemple) de l’établissement.
Statistiques : exploitation statistique des données sociales avec le logiciel « BUSINESS OBJECT »
AGENDA : répertoire de recherche des dossiers sociaux en file active/service
Dossiers actifs en cours (photographie)
Dossiers actifs récemment modifiés
Dossiers de demande par anticipation J+7 ou en cours
Dossiers actifs d’orientation
Dossiers inactifs (dossier consultation en maternité)
Permet de suivre le parcours du patient.
Habilitations en lecture seule et/ou en écriture
Cadres de santé - Médecins des services ➨ hors dossier (recueil administratif) + autorisation de noter
des informations et synthèses des démarches et tableaux des orientations (cf plan du contenu du
dossier page suivante)
CHRU de STRASBOURG : présentation par J.PENOT Cadre socio-éducatif adjoint
2
Formulaire : le dossier social est divisé en différents chapitres appelés « formulaires »en langage informatique
5
Avril 2007 : réalisation de la maquette du dossier social informatisé en 3 semaines à partir de la grille
statistique papier utilisée depuis plus de 10 ans.
2008 : Test du dossier social informatisé d’avril à juin avec 8 collègues volontaires et représentatifs
des différents sites et services (ayant une bonne maîtrise de l’informatique) avec développement sur
l’ensemble du service en septembre 2008. Le support technique était assuré par la Cellule
d’Accompagnement et de Développement des Applications du Système Informatique (aide à la saisie
– suivi des anomalies …).
Les habilitations d’accès au dossier social informatisé sont définies entre le Service Social, le
Département d’Information médicale, la Direction des Soins et le CRIH (uniquement en lecture).
Le dossier social informatisé se décline en 5 chapitres appelés « formulaires »
Situation sociale du patient
Accès aux droits (communicables)
Accès aux droits (non communicables comprenant volet prestations familiales,
parentalité, aide aux démarches pour étrangers en France, contexte socio-économique)
Protection des personnes (communicable)
Sortie de l’hôpital et Vie quotidienne (communicable)
Toutes les zones de texte libre (commentaires) ne sont pas communicables aux professionnels hors
service social.
La dimension éthique est présente dans la réflexion et l’élaboration du DSI avec les médecins de
santé publique et du Département d’Information médicale.
Tous les éléments saisis dans les 5 volets sont résumés dans une synthèse.
La grille AGGIR est intégrée au DSI. Un volet social informatisé différent est utilisé par la PASS
(« Boussole ») avec le logiciel ACCESS, crée en 2001.
Pour tous les usagers (hospitalisés, consultants ou inconnus du Système d’Information du CHU), il est
créer une consultation sociale (à partir du système SAGAH) afin de pouvoir ensuite créer un dossier
social dans l’application DX Care. Aucun élément de facturation d’examen ou d’acte ne sera rattaché
à ce type de dossier de consultation.
ème
CHU de BREST : 2
version en cours
1997 : Mise en place du DSI, dossier du patient avec une fonction statistiques
2006 : Sollicitation dans le cadre de l’informatisation du processus de soins : mise en place du dossier
patient informatisé. Trois référents professionnels sont désignés : un médecin à mi-temps, un
pharmacien à plein temps et un cadre de santé à plein temps .Parallèlement est mis en place un
comité de suivi constitué des 3 référents professionnels, des services informatiques, d’unités de soins
représentés par des médecins et des soignants, de pharmaciens, des services administratif (DACEF)
et du service social,
2007 : le contrat est dénoncé avec la société. Une contractualisation avec une nouvelle société est
formalisée. Les instances de pilotage sont redéfinies, le service social participe au Comité technique.
Les objectifs du nouveau DSI :
Actualiser
Simplifier
Améliorer
2 parties dans le DSI : 1 partie DS confidentielle et 1 partie transmission du service social
communicable selon des droits.
La réflexion actuelle porte :
- sur le contenu pour évaluer l’activité à partir d’indicateurs liées aux 3 problématiques identifiées
dans le projet de service : Précarité – Dépendance – Maltraitance
- sur la structuration de la zone partagée (transmission) et les habilitations.
CH d’EVREUX : utilisation d’une grille EDGAR en ambulatoire psy :
Entretien
6
Démarches
Groupes
Accompagnement
Réunions
GLOSSAIRE
CRIH : Comité Régional d’Informatique hospitalière
DSI : Dossier social informatisé
EPHAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
MCO : Médecine – Chirurgie - Obstétrique
SAGAH : Système Administratif de Gestion des Applications Hospitalières
SLD : Soins de Long durée
SSR : Soins de Suite et de rééducation
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RECOMMANDATIONS SUR LA DEMARCHE D`UN DOSSIER

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