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A retourner à « SERVICE DES PELERINAGES – 9bis boulevard Voltaire – 21000 DIJON » A retourner à « SERVICE DES PELERINAGES – 9bis boulevard Voltaire – 21000 DIJON » INSCRIPTION POUR _______ PERSONNE(S) INSCRIPTION POUR _______ PERSONNE(S) 1/ Mme - Mlle - Mr - Père - Sœur Nom ________________________ Prénom ___________________________ 1/ Mme - Mlle - Mr - Père - Sœur Nom ________________________ Prénom ____________________________ Adresse __________________________________________________________ Adresse __________________________________________________________ Code postal ________________ Ville _________________________________ Code postal ________________ Ville __________________________________ Téléphones _________________________________ Né(e) le ____/_____/____ Téléphones _________________________________ Né(e) le ____/_____/____ Courriel : ______________________________ @ ________________________ Courriel : _______________________________ @_________________________ 2/ Mme - Mlle - Mr - Père - Sœur Nom ________________________ Prénom ___________________________ 2/ Mme - Mlle - Mr - Père - Sœur Nom ________________________ Prénom ___________________________ Adresse __________________________________________________________ Adresse __________________________________________________________ Code postal ________________ Ville _________________________________ Code postal ________________ Ville __________________________________ Téléphones _________________________________ Né(e) le ____/_____/____ Téléphones _________________________________ Né(e) le ____/_____/____ Courriel : ______________________________ @ ________________________ Courriel : _______________________________ @_________________________ Logement : Logement : désire partager ma chambre avec _________________________________ demande une chambre individuelle (supplément 180 €) sauf ferry désire partager ma chambre avec _________________________________ demande une chambre individuelle (supplément 180 €) sauf ferry Personne à contacter en cas de besoin pendant le voyage : Personne à contacter en cas de besoin pendant le voyage : Nom, prénom _______________________ Nom, prénom ________________________ Téléphone __________________ Téléphone __________________ Règlement : A l’inscription, règlement d’un acompte de 300 € par personne à l'ordre de « AD pèlerinages diocésains ». Le solde sera versé un mois avant le départ, soit le 3 avril 2016. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du dépliant joint. Règlement : A l’inscription, règlement d’un acompte de 300 € par personne à l'ordre de « AD pèlerinages diocésains ». Le solde sera versé un mois avant le départ, soit le 3 avril 2016. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du dépliant joint. Date _________________ Signature : Date _________________ Signature : Des photos seront faites et utilisées comme illustrations dans tous les médias diocésains. Si vous ne souhaitez pas apparaître sur les photos qui seront diffusées, merci de nous prévenir et de fournir une photo d’identité. Vous êtes susceptible de recevoir des courriers pour le denier de l’Église. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Des photos seront faites et utilisées comme illustrations dans tous les médias diocésains. Si vous ne souhaitez pas apparaître sur les photos qui seront diffusées, merci de nous prévenir et de fournir une photo d’identité. Vous êtes susceptible de recevoir des courriers pour le denier de l’Église. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case
