Discussion et validation du référentiel CBNPC stade I et II

Discussion et validation du référentiel CBNPC stade I et II

Prise en charge des CNAPC de stade I et II
Gilbert Massard
Pierre-Emmanuel Falcoz
Service de Chirurgie Thoracique
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Conflict of interest :
NONE !
Stades I et II
Key points
• Seul l’exérèse complète a du sens !!
• Meilleur pronostic = mieux opérer !
– Stade I = 60% des décès de cause non-Ca
• Etre sûr du stade = curage
– Recommendations anapath ?
• N1 = mélange de 2 catégories
– Intralobaire : proche du stade I
– Extralobaire : proche du stade IIIA-N2
• Risque significatif de 2ème cancer
– 5-10 % selon études observationnelles
Contexte
réglementaire
Aspect réglementaire
Exigences structurelles
• > 30 cas / établissement / an
• > 20 cas par chirurgien / an
• Au moins 2 chirurgiens qualifiés
• Accès à une réanimation
• Plateau d’endoscopie
• Anapath extemporannée
Qu’est-ce qu’un chirurgien qualifié ?
• En France
– DESC de chir thor & cardiovasc
– Collège CTCV, option thoracique
– Accréditation personnelle HAS
• En Europe
– Diplôme national
– Mais disparité mono-thoracique / Cardiothor
– European Board of Thoracic Surgery !!!
Les résultats de la chirurgie dépendent
• De la qualification du chirurgien
• Du volume d’activité du chirurgien
• Du volume d’activité de la structure de soins
RESULTATS
2014
RESULTATS
Evolution de la mortalité observée à 30 jours: hôpitaux publics et privés
10%
3.8%
RESULTATS
Variations en ORs pour la mortalité à 30 jours
en fonction du volume d’activité (chirurgien/hôpital)
Variation significative pour
le volume d’activité chirurgien
Pas de variation significative
pour le volume d’activité hôpital
CRITERES D’AGRÉMENT
EN CHIRURGIE DU CANCER
Critères généraux de qualité à la chirurgie :
 Une pratique régulière des chirurgiens en Chirurgie Carcinologique
 Une qualification dans la spécialité où ils interviennent
 Leur participation aux RCP
 Évaluations régulières des pratiques : réunions régulières de morbi-mortalité,
auto-évaluations des pratiques en chirurgie carcinologique réalisée annuellement
au moyens d’indicateurs, relatifs notamment à l'activité par chirurgien et
transmises à l'INCa.
 Des prélèvements histologiques et l'accès à une tumorothèque organisés
 Des formations spécifiques du personnel (plan de formation)
 Enfin des critères qualités spécifiques
LES AUTORISATIONS DE SOINS
S’APPUIENT SUR 4 PILIERS
• Deux décrets ministériels du 21 mars 2007
- n° 388 relatif aux conditions d’implantation d’activité de
soins de traitement du cancer
- n° 389 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement (conditions d’implantation et conditions
techniques)
• Un arrêté ministériel du 29 mars 2007 posant le
principe des seuils d’activité minimale.
• Des critères d’agrément INCa
Mesures opposables
Bilan préopératoire
Bilan préopératoire
• Bilan d’extension
– Étape morphologique : imageries
– Étape anatomique : prélèvements
• Bilan d’opérabilité
– EFR ( spiro/pléthysmo – DLCO – gaz – ergo – scinti)
– Évaluation cardio-vasculaire
L’inopérabilité doit être
prononcée par un
chirurgien confirmé
Single station N2
« upfront surgery »
Task Force ESTS/ERS – Brunelli & Charloux 2009
Fonction exprimée en % pred !!!
ACCP : adapté !!
!
Ou chirurgie d’emblée
Et RCP avec pTNM
!
Chirurgie avant RCP !
• Réservé aux situations évidentes, selon référentiel
• Présentation en post-opératoire
• Gain de 25 jours par rapport au début de traitement!!!
Abbo O et al, J Chir Thorac Cardiovasc 2012;16:7-10
15/01/2016
24
Règles de bonne
pratique chirurgicale
SFCTCV
• groupe de travail 2006/7
• validation congrès 2007
• publication 2008
Les bases du traitement chirurgical
résection complète
• Voie d’abord
• Résection anatomique
• Curage ganglionnaire
Thoracotomie postérolatérale
Voie d’abord
- Voie d’abord – alternatives • Les thoracotomies d’épargne musculaire :
– diminuent la douleur postopératoire précoce
– équivalentes à la thoracotomie postéro-latérale (TPL) en termes de
récupération de la fonction pulmonaire et de la mobilité de l’épaule (niveau 2).
• Les thoracotomies d’épargne musculaire :
– exposition plus étroite mais suffisante (niveau 2).
– Pas de bénéfice perçu par les patients à moyen terme (niveau 2)
• La vidéothoracoscopie :
– pas d’avantage périopératoire dans les lobectomies pour cancer (niveau 2).
– résultats oncologiques du stade cIA ne sont pas compromis (niveau 2).
Indications potentielles VATS
• Stade I clinique
– TDM et TEP
– médiastinoscopie ou EUS / EBUS préopératoire
• Taille inférieure à 5 cm
• Topographie périphérique (fibroscopie négative)
• Malade à risque (thoracoscore)
• Fonction pulmonaire altérée :
– VEMS et DLCO/VA < 60% – ppoVEMS et ppoDLCO/VA < 40%
STS general thoracic database
40%
Paul S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:366-378
Danish Lung Cancer Registry
53%
United Kingdom
36%
New technology :
COI and direction of pressure
INDUSTRY
GOVERNMENT
PATIENT
DOCTOR
Epithor - France
25%
22%
16%
7%
25%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 2011
2012
2013 2014
3 larges études disponibles
• Whitson et al
« systematic review »
• Paul et al
« propensity matched »
• Cao et al
« meta-analysis »
Whitson et al, Ann Thorac Surg 2008;86:2008-18
Paul et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2012;139:366-78
Cao et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;10:1-6
Morbi-mortalité
• Mortalité identique à la chirurgie ouverte
• Morbidité diminuée !
Morbidité %
Whitson
Paul
Cao
VATS
16,4
26,2
20,2
Thoracotomie
31.2
34.7
24,9
p
0.018
< 0.0001
< 0.0001
Complications spécifiques (%)
Respiratoires (tot)
Cardiovasc. (tot)
Réintubation
TACFA
Transfusion
Thoraco
12.2
VATS
7.5
P
0.001
13.0
3.1
11.5
4.7
8.3
1.4
7.2
2.4
0.002
0.004
0.0004
0.028
Paul et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:366-378
Durée d’hospitalisation
Hospitalisation (jours)
Whitson
Paul
Cao
VATS
8.3
4
6.3
Thoracotomie
13.3
6
8.8
p
0.016
< 0.0001
< 0.0001
Meilleure tolérance de la chimio adjuvante !
4 cycles
4 cycles
pleine dose
4 cycles
pleine dose
sans délais
Thoraco (%)
VATS (%)
P
82.4 %
73.0 %
95.9 %
83.8 %
0.015
0.162
62.2 %
70.3
0.385
Ann Thorac Surg 2011;91:344-9
Méta-analyse 1
Chen FF et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage I
non-small cell lung cancer: A meta-analysis. EJSO 2013; 39: 957-963
Méta-analyse 2
Taioli E et al. Long-term survival in video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lung-cancer patients:
a meta-analysis. Eur J Cardio-Thorac Surg 2013; 44: 591–597
VATS
Le nouveau standard ?
• Stades I !
• Stades II ?
Treatment of Stage I and II Non-small Cell Lung CancerTreatment of Stage I and II Non-small Lung Cancer:
Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines
John A. Howington, MD, FCCP; Matthew G. Blum, MD, FCCP; Andrew C. Chang, MD, FCCP; Alex A. Balekian, MD, MSHS;
Sudish C. Murthy, MD, PhD, FCCP
For patients with clinical stage I NSCLC, a minimally invasive
approach such as video assisted thoracic surgery
(thoracoscopy) is preferred over a thoracotomy for anatomic
pulmonary resection and is suggested in experienced centers
(Grade 2C)
May 2013, Vol 143, No. 5_suppl
46
Lobectomie
Exérèse
- Exérèse • Décès postopératoire à J30 est inférieur à 5%
– 2% à 5% après lobectomie
– 5% à 15% après pneumonectomie
• La qualification du chirurgien, et le volume d’activité influencent
positivement les résultats (niveau 2).
• La résection complète R0 est nécessaire (niveau 2).
– marges de résections histologiquement saines,
– absence de rupture capsulaire en marge du curage
– absence de métastase au niveau des ganglions les plus distaux (sites 2 et 9).
- Exérèse : particularités • Risque de récidive locale après résection limitée au stade I supérieur
à celui observé après lobectomie (niveau 1).
• Segmentectomie anatomique avec curage ganglionnaire est une
alternative à la lobectomie pour des tumeurs de 2 cm et moins, en
l’absence de métastase ganglionnaire, et dans certaines situations
topographiques favorables (niveau 2).
• Résection atypique acceptable pour l’exérèse des opacités en verre
dépoli de moins de 2 cm de diamètre, en particulier chez les sujets à
risque chirurgical élevé (niveau 3)
• Lobectomie avec broncho- et/ou angioplastie est une alternative à la
pneumonectomie dans des conditions techniques favorables,
permettant un contrôle local similaire de la maladie au prix d’un
risque opératoire inférieur (niveau 2).
Economie de parenchyme :
Résections sublobaires
Pourquoi faire des résections infra-lobaires
• Patients à haut risque :
– Réduire morbi-mortalité
• Petites tumeurs périphériques :
– Economiser de la fonction respiratoire
– Économiser du parenchyme (risque de Ca metachrone)
• Carcinome in situ ou à faible risque évolutif
– Le futur grâce aux « screening program »?
Résection infra-lobaire :
une expression manquant de précision !
• Résection anatomique d’un groupe de segments
• Résection anatomique d’un segment isolé
• Résection non anatomique / cunéiforme / wedge
Recommandations résections infralobaires
recommandation
niveau
grade
Si la lobectomie est tolérée fonctionnellement, la RIL doit être
évitée
Ib
A
Si haut risque, la RIL peut donner un pronostic similaire
III
B
Segmentectomie > wedge
III
B
Taille: segmentectomie < 2 cm ; lobectomie > 2 cm
III
B
Age : wedge > 71 ans ; lobectomie < 71 ans
III
B
Marge de résection wedge et segmentectomie : > 1 cm
III
B
RIL sans curage acceptable pour adénoCa in situ
III
B
R. Rami-Porta* and M. Tsuboi. Eur Respir J 2009; 33: 426–435
Influence de la taille de la tumeur sur la survie :
rôle de la segmentectomie
Survie à 5 ans
Taille
lobectomie
segmentectomie
wedge
< 2 cm
92.2 %
96.7 %
85.7 %
2-3 cm
87.4 %
84.6 %
39.4 %
> 3 cm
81.3 %
62.9 %
0
Okada M et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:87-93
Les travaux récents remettent à l’honneur les
résections infralobaires!
Bao F, et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;46:1-7.
58
Stage I
Segmentectomy
Lobectomy
59
Stage IA
Segmentectomy
Lobectomy
60
Stage IA
T>2 cm ≤ 3 cm
Segmentectomy
Lobectomy
61
Stage IA
T ≤ 2 cm
Segmentectomy
Lobectomy
62
Bao F, et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;46:1-7.
« Segmentectomy provides survival inferior to that following lobectomy for
Stage I NSCLC patients, Stage IA patients and Stage IA patients with
tumours larger than 2 cm but smaller than 3 cm »
Economie de parenchyme:
Chirurgie bronchoplastique
Indications de bronchoplastie
• T - orifice lobaire
• N – origine bronche lobaire
Bronchoplastic lobectomy :
operative mortality
Okada, 2000
Tronc, 2000
Kutlu, 1999
Icard , 1999
Faber, 1986
0
1.6 %
2.0 %
2.7 %
2.0 %
Strasbourg, 2002
0.7 %
Lobectomy :
standard < 2 %
« neoadjuvant » < 5 %
Pneumonectomy :
standard < 10 %
« neoadjuvant » > 10 %
Bronchoplastic lobectomy :
5 year survival (%)
Author
stage I
stage II
stage III
Tronc, 2000
63
48
8
Icard, 1999
60
30
27
van Schil, 1996
62
31
31
Mehran, 1994
57
46
0
Tedder, 1992
63
37
21
Massard, 1999
70
37
8
Bronchoplastic lobectomy : decision analysis
Ferguson & Lehman
Ann Thorac Surg 2003;76:1782
Bronchoplastic lobectomy : meta-analysis
PN
LB
Mortality
5,7 %
3,5 %
Mortality > 50 pts
5,7 %
3,0 %
Local recurrence
27,8 %
16,1 %
Ma et al, Eur J Cardio-thorac Surg 2007 ; 32 : 20-28
Lymphadénectomie radicale
Curage
- Curage ganglionnaire • Répond à la grande variabilité de l’anatomie lymphatique
• Il consiste en l’exérèse de toutes les chaînes ganglionnaires
accessibles par thoracotomie
• Il apporte des avantages certains :
– évaluation chirurgicale plus précise du statut ganglionnaire (niveau 2)
– améliore la survie globale (niveau 1)
– diminue le risque de récidive, en particulier métastatique chez les malades
ayant eu la résection complète (R0) d’un cancer de stades pI-IIIA (niveau 1)
– Ne majore pas le risque opératoire (niveau 1).
Lymph node dissection does not increase morbidity!
102 chirurgiens dans 63 institutions
Mortality
Morbidity
Operative time
Drained fluid
Hospital stay
Dissection
Sampling
P
0.76 %
38 %
175 min
1459 ml
6j
2%
38 %
160 min
1338 ml
6j
0.157
NS
< 0.0001
0.056
NS
N=525
N=498
Allen et al, Ann Thorac Surg 2006 ; 81 : 1013-20
Level 1
La survie du stade I est corrélée au nombre
de ganglions prélevés !
• 442 patients pN0
• quartiles definis par le nombre de ganglions prélevés
N ganglions
<4
4-6
7-9
>9
DF- 5 ans
43
67
76
75
survie-5 ans
47
73
76
79
A. Gajra et al, J Clin Oncol 2003 ; 21 : 1029-1043
Le curage améliore la survie : étude randomisée
5 year survival
268 curage
264 sampling
global
48.4 %
36.9 %
stade I
82.2 %
57.5 %
stade II
50.4 %
34.0 %
stade III
27.0 %
6.2 %
Y. Wu et al, Lung Cancer 2002 ; 36 : 1-6
Le curage augmente la survie : Meta-analysis
Level 1
4-year survival
Echantillonnage ganglionnaire
ACOSOG Z0030
N2 et N1 hilaire ont été
éliminés au préalable !
p=0.90
Darling GE et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the
patient with N0 or N1 (less than hilar) non–small cell carcinoma: Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac
Cardiovasc Surg 2011;141:662-670
Bases de données
SEER Database 1998-2009
Osarogiagbon RU et al. Ann Thorac Surg 2014; 97:385-93
Echantillonnage ganglionnaire
Tagaki Het al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142:477-8
Résections incomplètes
Résection incomplète
R1
• Carcinome in situ
– Simple observation suffit
– Radiothérapie délétère ?
– Chimiothérapie ??
• Infiltration péribronchique = N+
– Radiothérapie prévient rechute locale
– Chimio : pénétration ? Taux de réponse ?
R2
• Indication ??
• Radiothérapie peut rattraper contrôle local
• « le problème du cancer, c’est la métastase »
Norbert Roeslin
Traitements adjuvants
Méta-analyse :
CT pré vs post
• 1 an avant NATCH
!!!
• 32 trials
• 22 postop
• 10 preop
• Comparaison
indirect
Lim E, J Thorac Oncol 2009;4:1380-8
Méta-analyse : CT pré vs post
HR relatif =0,99 (0,81-1,21; p=0,91)
Lim E, J Thorac Oncol 2009;4:1380-8
La méta-analyse LACE: pour QUI ?
Pignon, J Clin Oncol 2008; 26:3552-9
GOLF – Strasbourg – 2015
Niveau de preuve: le T?
Interaction
Butts, J Clin Oncol 2009;29:28-34
JBR10 et CALGB9633
Survie des stades Ib selon la taille
/s groupe
Strauss, J Clin Oncol 2008; 26:5043-51
pN1 : 2 entités distinctes !!
Auteur
N
Intralob.
Extralob.
Roeslin 1987
113
41 %
14 %
Van Velzen 1997
391
57 %
30 %
78
64 %
39 %
256
53 %
38 %
Yano 1994
Riquet 1999
……l’Ecole Nationale de l’administration, où l’on
apprend davantage aux élèves a trouver un mot
nouveau pour désigner un ancien problème plutôt
qu’à résoudre ce dernier,…….
Le bloc-notes, 28 mars 2014
Merci de votre attention !