Subventions 2017 - Dossier - Ville de Fontenay-le

Version ELV - 21/09/16
NOM DE L’ASSOCIATION :
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Case réservée à l’Administration
Date d’arrivée : ....................... N° : .......
Complétude : ............................................
Suite donnée : ...........................................
DEMANDE DE SUBVENTION
DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS
Budget primitif 2017
• Déclarée en Préfecture ou Sous-Préfecture le : ............................ Publié JOAN le : ......................
sous le n° : W ..................................................... (joindre statuts et règlement intérieur à jour)
• Numéro SIREN : ..............................................................................................................................
• Siège Social : ....................................................................................................................................
• Adresse de correspondance : ............................................................................................................
• Lieu d’activité : ................................................................................................................................
• Affiliation fédérale / réseau / union : ................................................................................................
• Président actif (NOM, Prénom) : .....................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : ..................................
Courriel : ...............................................................................................................................................
• Secrétaire (NOM, Prénom) : ............................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : ..................................
Courriel : ...............................................................................................................................................
• Trésorier (NOM, Prénom) : ..............................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : ..................................
Courriel : ...............................................................................................................................................
• Personne ayant complété ce dossier (NOM, Prénom): .....................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : ..................................
Courriel : ...............................................................................................................................................
• Composition du Conseil d’Administration (autres membres) :
NOM-PRENOM-FONCTION
ADRESSE
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TELEPHONE
Nom de l’association : ...............................................................................................................................
COMPTE D’EXPLOITATION ANNÉE 2016 OU DU .../…/2015 au …/…/2016
CHARGES
60 – ACHATS
Matières et fournitures stockées
Etudes et prestations de services
Eau, énergies, etc.
Fournitures d’entretiens et équipement
Fournitures administratives
Achats de marchandises
MONTANTS
61 – SERVICES EXTÉRIEURS
Locations immobilières
Locations mobilières
Entretiens et réparations
Primes d’assurances
Documentation
62 – AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publications, relations publiques
Transports
Déplacements, missions et réceptions
Frais postaux et télécommunications
Cotisations
Divers
63 – IMPÔTS ET TAXES
Sur rémunérations
Autres
64 – PERSONNEL
Rémunérations
Sécurité sociale et prévoyance
Autres (formation, missions, etc.)
PRODUITS
70 – VENTES
Produits finis
Prestations de services
Marchandises
- Manifestation :
- Manifestation :
Activité annexes
74 – SUBVENTION D’EXPLOITATION
Ville de Fontenay-le-Comte :
- de fonctionnement
- autre :
- autre :
- autre :
- projet :
- projet :
Autres communes :
Communauté de communes
Département
Région
État
Union européenne
Organismes sociaux
Agence de services et de paiement
Autres établissements publics
Aides privées :
65 – AUTRES CHARGES DE GESTION
Droits d’auteur et de reproduction (SACEM)
75 – AUTRES PRODUITS DE GESTION
Collectes
Cotisations
Contributions volontaires (dons, partenariats)
66 – CHARGES FINANCIÈRES
Intérêts sur emprunts et dettes
76 – PRODUITS FINANCIERS
Intérêts sur comptes financiers et valeurs
67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES
77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS
68 – DOTATIONS
Amortissements
Provisions
TOTAL DES CHARGES
860 – Secours en nature
861 – Mise à disposition gratuite de biens
862 – Prestations
864 – Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
MONTANTS
78 – REPRISES
Amortissements
Provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
870 – Bénévolat
871 – Prestations en nature
875 – Dons en nature
TOTAL DES PRODUITS
Résultat de l’exercice : ..................................... €
Résultats antérieurs : ....................................... €
Résultat global cumulé : .................................. €
Compte certifié ou vérifié par : ..........................................................................................................
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Nom de l’association : ...............................................................................................................................
BUDGET PRÉVISIONNEL ANNÉE 2017 OU DU .../…/2016 au …/…/2017
CHARGES
60 – ACHATS
Matières et fournitures stockées
Etudes et prestations de services
Eau, énergies, etc.
Fournitures d’entretiens et équipement
Fournitures administratives
Achats de marchandises
MONTANTS
61 – SERVICES EXTÉRIEURS
Locations immobilières
Locations mobilières
Entretiens et réparations
Primes d’assurances
Documentation
62 – AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publications, relations publiques
Transports
Déplacements, missions et réceptions
Frais postaux et télécommunications
Cotisations
Divers
63 – IMPÔTS ET TAXES
Sur rémunérations
Autres
64 – PERSONNEL
Rémunérations
Sécurité sociale et prévoyance
Autres (formation, missions, etc.)
PRODUITS
70 – VENTES
Produits finis
Prestations de services
Marchandises
- Manifestation :
- Manifestation :
Activité annexes
74 – SUBVENTION D’EXPLOITATION
Ville de Fontenay-le-Comte :
- de fonctionnement
- autre :
- autre :
- autre :
- projet :
- projet :
Autres communes :
Communauté de communes
Département
Région
État
Union européenne
Organismes sociaux
Agence de services et de paiement
Autres établissements publics
Aides privées :
65 – AUTRES CHARGES DE GESTION
Droits d’auteur et de reproduction (SACEM)
75 – AUTRES PRODUITS DE GESTION
Collectes
Cotisations
Contributions volontaires (dons, partenariats)
66 – CHARGES FINANCIÈRES
Intérêts sur emprunts et dettes
76 – PRODUITS FINANCIERS
Intérêts sur comptes financiers et valeurs
67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES
77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS
68 – DOTATIONS
Amortissements
Provisions
TOTAL DES CHARGES
860 – Secours en nature
861 – Mise à disposition gratuite de biens
862 – Prestations
864 – Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
MONTANTS
78 – REPRISES
Amortissements
Provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
870 – Bénévolat
871 – Prestations en nature
875 – Dons en nature
TOTAL DES PRODUITS
La subvention demandée de __________ € représente _____ % du total des produits.
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COTISATION ANNUELLE
SITUATION DE TRÉSORERIE
* par membres :
Jeunes : ............................................... €
Adultes : .............................................. €
Autres : ............................................... €
* membre honoraire : ............................... €
* membre bienfaiteur : ............................. €
A la clôture du dernier exercice complet :
Le : ................................................................
- compte courant : .................................. €
- compte épargne : .................................. €
- numéraire : ........................................... €
- autres : ................................................. €
NOMBRE D’ADHÉRENTS
JEUNES
ADULTES
TOTAUX
MASCULIN
FEMININ
TOTAUX
* dont nombre de membres habitant Fontenay-le-Comte
* dont nombre de membres habitant la Communauté de
communes du Pays de Fontenay-le-Comte (1)
* dont nombre de membres habitant hors Communauté de
communes du Pays de Fontenay-le-Comte
(1) Auzay, Bourneau, Chaix, Doix-lès-Fontaines, Foussais-Payré, Le Langon, Longèves, Mervent, Montreuil,
l’Orbrie, Pissotte, Le Poiré sur Velluire, Saint-Martin-de-Fraigneau, Saint-Michel-le-Cloucq, Sérigné,
Vouvant, Velluire
Je soussigné : ........................................................................................................................... déclare :
- que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements) ;
- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de
subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les
instances statutaires (toute fausse déclaration entraînant automatiquement la suppression de la
subvention et étant passible des peines prévues aux articles 441-6 et 441-7 du code pénal) ;
- que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières et
en nature) sur le dernier exercice inférieur à 23 000 € ;
- demander une subvention de : ............................................ € ;
- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (joindre
un relevé d’identité bancaire).
Fait, le : ......................................... 2016 à : ........................................................................................
Signature :
Dossier à retourner complet à :
Ville de Fontenay-le-Comte – Hôtel de Ville – 9 rue Georges-Clemenceau
BP 19 – 85201 FONTENAY-LE-COMTE CEDEX
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Version ELV - 21/09/16
NOM DE L’ASSOCIATION :
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Case réservée à l’Administration
Date d’arrivée : ....................... N° : .......
Complétude : ............................................
Suite donnée : ...........................................
DESCRIPTION DE L’ACTION N° ….
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Vous voudrez bien faire une description des objectifs et du contenu de l’action envisagée par votre
association motivant votre demande de subvention pour l’année 2017 (une fiche par action).
Vous pouvez indiquer également toute information complémentaire qui vous semble pertinente.
DESCRIPTION DE L’ACTION :
(Intitulé, objectifs, inscription dans le cadre d’une politique publique, public bénéficiaire, moyens mis en œuvre, zone
géographique, date de mise en œuvre, durée, méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs,
informations complémentaires, etc., éventuellement selon le cas, budget prévisionnel du projet, participation des
bénéficiaires, tarif, contributions volontaires, etc.)
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DESCRIPTION DE L’ACTION :
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