formulaire Internet licence 2016 simplifié V06-01-2016

FORMULAIRE LICENCE « INDEPENDANT » FFGOLF 2016
à retourner à : ffgolf - Service des licences - 68 rue Anatole-France - 92309 Levallois-Perret Cedex
Rappel : Ce formulaire ne permet pas le « rattachement indépendant » à un club.
M.
Mlle NOM …………………………………………………………………………………..………….. Prénom ……………………………………………………………………………………….
Mme
Date de naissance
…………....... / …………......./ …………........
Nationalité (pour compétition fédérale)
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse postale ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
…….......................….....…........
Ville …........................………………………………………………………………………..…..……………………………… Pays
……..........................................….....…........
N° licence (si existant) ...................……………….………………….……………
E-mail ………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….……………………… Tél. mobile ……………………………..………..………………………………………………
Permet de recevoir une confirmation de licence par mail
Permet la récupération du mot de passe de votre Espace licencié
Paiement par chèque à l’ordre de la ffgolf :
Banque ………………………………………………………………………………………………………………….……… Montant
……………………………………..
Numéro du chèque ….……………………………………………..
Les licenciés de la Fédération française de golf bénéficient à compter du 1er janvier 2016 :
- d’une assurance facultative « Individuelle Accident » (lorsqu’on se blesse seul sans tiers responsable identifié) ;
- d’une assurance facultative « Assistance / Rapatriement ».
Les licenciés disposent d’un délai d’un mois à compter de la délivrance de la licence pour renoncer au bénéfice de ces assurances
(voir ci-après les modalités de renonciation aux assurances facultatives).
En application du Code du Sport, la ffgolf rappelle, toutefois, à ses licenciés l’intérêt de souscrire une assurance accidents corporels
(ou Individuelle Accident) couvrant les dommages corporels auxquels la pratique du golf peut les exposer.
Les licenciés demeurent, par ailleurs, libres de se rapprocher de tout conseil en assurance de leur choix, susceptible de leur proposer des
garanties complémentaires adaptées à leur situation.
RAPPEL : Les licenciés bénéficient toujours, en 2016, de l’assurance Responsabilité Civile du contrat fédéral.
MODALITÉS DE RENONCIATION AUX ASSURANCES FACULTATIVES
À compter de la délivrance de la licence, les licenciés disposent d’un délai d’un mois pour renoncer au bénéfice des assurances facultatives
« Individuelle Accident » et/ou « Assistance/Rapatriement » auprès de la ffgolf par e-mail [email protected] ou par courrier à :
ffgolf – Service juridique – 68, rue Anatole-France – 92309 Levallois- Perret Cedex en précisant :
- leurs coordonnées : nom - prénom - adresse postale - téléphone fixe ou mobile - e-mail - n° de licence 2016 ;
- les garanties d’assurances dont ils ne souhaitent pas bénéficier.
Les licenciés qui auront formulé cette demande dans le délai imparti recevront un chèque de la ffgolf du montant de(s) l’assurance(s) dont ils
ne voudront pas bénéficier soit : 0,64 € (tarif de l’Individuelle Accident), 0,07 € (tarif de l’Assistance/Rapatriement).
Signature du licencié :
(ou de son représentant légal)
Loi Informatique et libertés
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant et faisant l’objet d’un traitement informatisé
par la ffgolf auprès de [email protected]. Les informations recueillies dans le présent bulletin sont destinées à la ffgolf, ses
organes déconcentrés et clubs affiliés et peuvent être communiquées aux partenaires fédéraux et à certains prestataires. Si vous ne
souhaitez pas que vos coordonnées puissent être communiquées, vous pouvez le signaler à votre club, à la ffgolf
([email protected]), ou le faire personnellement au sein de votre Espace licencié « mon profil / mes informations personnelles ».
TARIFS LICENCE FFGOLF 2016
Certificat
médical
Tarifs
2015
Justificatif
Né avant 1991 (plus de 25 ans)
52 €
Aucun
JEUNE ADULTE Né de 1991 à 1997 (19/25 ans)
28 €
Pour une première
licenciés
licence ffgolf :
+ pour participer à une
copie de
compétition comptant
pièce d’identité
pour l’index
Année de naissance (âge)
ADULTE
JEUNE
ENFANT
Né de 1998 à 2003 (13/18 ans)
Né à partir de 2004 (moins de 13 ans)
17 €
14€
+ pour tous les nouveaux