STERILET ET FERTILITÉ

STERILET ET FERTILITÉ
QUESTION : Est-ce que l’utilisation du Mirena comme moyen de contraception
chez les adolescentes est sécuritaire ?
AUTEUR : Nadine Arvisais (MARS 2008)
P
:
adolescentes ou jeunes femmes sans grossesse antérieure
I
:
stérilet (Mirena)
C
:
autre méthode contraceptive
O
:
fertilité future
CONTEXTE : Je vois de plus en plus l'utilisation de cette forme de contraception
chez des adolescentes ou des jeunes femmes nullipares. Je ne suis pas
convaincue qu'il n'y a aucun risque sur la fertilité future donc je ne suis pas à
l'aise de le suggérer.
RECHERCHE:
Cochrane: pas de revue systématique pertinente. Un RCT récent qui semble
intéressant.
Clinical Evidence: Rien qui semble répondre à la question.
Tripdatabase: Avec les mots: recovery fertility LNG IUD: 2 références de types
guide de conduites. Examen des références cités dans ces documents.
Embase : une référence
RÉSULTATS :
1) Hov GG et al. Use of IUD and subsequent fertility ; follow-up after
participation in a randomized control trial. Contraception 2007fevrier; 75 (2) :
p.88-92
Objet de l’étude : fertilité post IUD en cuivre; compare femmes avec retrait IUD
car désir de fertilité vs femmes avec retrait IUD à cause de complications qui soit
prévoyait une grossesse ou qui sont tombées enceinte; pas de nullipare;
conclusion : pas de problème d’infertilité peu importe la raison du retrait
TRIPDATABASE
A) Intrauterine contraception. Faculty of sexual and reproductive healthcare
clinical guidance. November 2007."Evidence suggests that the use of intrauterine
device does not result in a delay in return to fertility after removal" (9 références)
2) Doll H et al.Return of fertility in nulliparous women after discontinuation
of the intrauterine device: comparison with women discontinuing other
methods of contraception. Br J Obstet Gynaecol. 2001; 108 (3) : p.304-314.
** Cette étude n’est pas citée dans le ACOG committee opinion ni dans la revue
de littérature de Contraception en 2007 (voir plus bas).
Étude prospective : 1071 femmes nullipares recrutées entre 1982 et 1985 et
suivies jusqu’en 1994. Au début de l’étude 521 femmes prenaient des
contraceptifs oraux et 550 utilisaient un stérilet. Durant les 12 années de l’étude,
595 femmes ont cessé leur moyen de contraception avec l’intention de
concevoir; de celles-ci 560 étaient nullipares au moment de cesser leur
contraception (2 femmes exclues, une pour utilisation de contraception injectable
et 1 car conjoint vasectomisé). Donc résultats s’appliquant sur 558 femmes. Pas
de LNG IUD.
Statistiques (si on prend comme référence HR=1 l’arrêt d’une méthode barrière)
Méthode barrière
1.00
(3.4%) sans grossesse à 60 mois)
Contraceptifs :
0.70 (0.56-0.88)
(5.1%)
IUD moins de 42 mois :
0.91 (0.64-1.29)
(1%)
IUD 42-78 mois :
0.69 (0.497-0.97)
(10.6%)
IUD plus de 78 mois :
0.50 (0.34-0.73)
(11.1%)
Linear trend p=0.0002
The association remained after adjusting for potential confounding factors.
3) Sivin I et al. Rates and outcome of planned pregnancy after use of
Norplant capsules, Norplant rods, or levonorgestrel-releasing or copper
TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol. 1992
april; 166 (4) :1208-13.
Comparaison du taux de grossesse après l’arrêt soit de Norplant, IUD cuivre ou
IUD LNG; 372 femmes; nullipares mais pas d’analyse séparée; taux de
grossesse élevée sans différence significative entre les groupes.
4) Andersson K. Recovery to fertility after removal of a levonorgestrelreleasing intrauterine device and Nova-T. Contraception.1992 dec; 46(6) :
p.575-584.
Étude comparant le retour de la fertilité chez les femmes à qui on enlève le
stérilet car désir de grossesse; on compare retrait IUD cuivre vs retrait IUD LNG
(sous-étude d’une plus grosse étude sur l’efficacité du sterilet) : 209 femmes (71
cuivre, 138 LNG); nullipares mais pas d'analyse séparée; taux de conception
post IUD cuivre 71.2%, post IUD LNG 79.1%, différence NS; durée moyenne de
l’utilisation du stérilet : 23 mois; différence NS si on compare utilisation moins de
24 moins vs plus de 24 mois.
5) Belhadj H et al. Recovery of fertility after use of the levonorgestrel
20mcg/d or copper T 380 Ag intrauterine device. Contraception. 1986 sept; 34
(3) : p. 261-267.
110 femmes avec retrait de IUD pour désir de grossesse, dont 60 avec IUDLNG; pas de nullipares; taux de conception élevé sans différence significative
entre les stérilets.
6) Wilson JC. A prospective New Zealand study of fertility after removal of
copper intrauterine contraceptive devices for conception and because of
complications : A four year sudy. Am J Obst Gyn 1989; 160 (2):.p. 291-298.
887 retraits pour conception, 164 à cause de complications; 37.5% nullipares; à
48 mois, 91.5% nullipares étaient tombées enceinte vs 95.6% des femmes
gravides, différence NS.
7) Hubacher D et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal
infertility among nulligravid women. NEJM 2001 Aug 23; 345 (8) : 561-7
Étude cas-témoin : 358 femmes avec infertilité et occlusion tubaire vs 953
femmes avec infertilité sans occlusion tubaire vs 584 femmes enceintes
(primipares); toutes testées pour anticorps à Chlamydia; pas d’association entre
occlusion tubaire et utilisation antérieure de IUD mais association entre l’infertilité
et les anticorps positifs à Chlamydia.
8) Fertility after stopping use of intrauterine contraceptive device. BMJ
1983; 286. p.106 (non consulté car non trouvé).
9) Grimes DA. Intrauterine devices and infertility : sifting through the
evidence. Lancet 2001 Jul 7; 358 (9275) :p.6-7. (Critique de l’étude de BJOG.
Multiples facteurs confondants selon leur opinion. Conclusion : " The WHO
recently reviewed the evidence and concluded that, in general, the benefits of
IUD's for nullipars outweight the theoritical or proven risk.
10) NICE. Long acting reversible contraception: the effective and
appropriate use of long-acting reversible contraception. Guideline 2005
(Non consulté car ce n’est pas une étude).
B) The levonorgestrel-releasing intrauterine system in contraception and
reproductive health. Journal of family planning and reproductive Health care.
2004 p. 99-109 "pregnancy rate of 90% in the first year after LNG-IUS removal.
Mean time to pregnancy was 4 months after LNG-IUS removal." : 2 références
déjà citées ci-haut. Recherche avec RELATED articles dans Pub Med.
11) Nilsson CG. Fertility after discontinuation of levonorgestrel-releasing
intrauterine devices. Contraception. 1982 mar; 25 (3) : p.273-278
Très petite étude; 21 femmes dont 8 nullipares; 4 sortes de IUD LNG différents.
EMBASE :
12) ACOG committee opinion decembre 2007. Intrauterine device and
adolescents. Une référence nouvelle (voir no 13).
13) Revue de la littérature : Prager S, Darney PD. The levonorgestrel
intrauterine system in nulliparous women. Contraception 2007; 75. S12S15. Cite l’étude ci-haut du NEJM et conclut comme suit « While this study in
nulliparous women evaluated the relationship between tubal infertility and copper
IUC use, it is reasonnable to extrapolate the findings of no association between
IUC and infertility to the LNG IUS ».
CONCLUSION :
Aucune étude ne traite exactement la question posée par ce PICO. Une seule
étude s’approche de notre question, c’est-à-dire qu’elle compare la fertilité chez
des nullipares après l’arrêt soit de contraceptifs oraux, soit d’un stérilet. (Le
même genre d’étude avec un LNG IUD aurait pu répondre à notre interrogation.)
Cette étude conclut qu’il existe un impact potentiel sur la fertilité avec une
utilisation prolongée d’un stérilet chez les nullipares.(voir chiffres ci-haut).
Si on regarde les autres données révélées par notre recherche, on peut donc
dire que la fertilité après l’arrêt d’un stérilet en cuivre comparativement à l’arrêt
d’un stérilet Mirena semble globalement la même. Le taux de conception est
élevé dans les 2 cas, dépassant souvent les 80% à 2 ans. Toutefois, dans les
études, la durée d’utilisation du stérilet est souvent assez courte
comparativement à ce qu’on peut s’attendre si on l’utilise chez des
adolescentes.
Aucunes données convaincantes ne permet d’être totalement rassurer sur le
sujet de la fertilité future d’une femme nullipare qui utiliserait le Mirena de façon
prolongée. Au contraire, l’étude du BJOG de 2001 sème un doute assez
crédible.
Le Mirena sans être contre-indiqué chez les nullipares, devrait faire l’objet d’un
counselling adéquat avant de l’utiliser dans cette population. Le counselling
devrait inclure une discussion sur l’impact possible de la fertilité ultérieure, tout
en reconnaissant qu’aucune donnée probante n’existe pour quantifier le risque
réel.