barometre sante

BAROMETRE SANTE
FEVRIER 2014
Stagnation des remboursements complémentaires
On observe une stagnation des remboursements complémentaires cumulés sur
3 trimestres entre 2012 et 2013 (évolution de 0,15%). Les postes où la
consommation recule sont principalement la pharmacie (impact des politiques
publiques d’encadrement des dépenses) et l’hospitalisation (baisse de la
fréquence).
Poste
2012 T123
2013 T123
Evolution
Hospitalisation
44.73 €
42.87 €
-4.16%
Consultations-Visites
38.33 €
38.03 €
-0.76%
Pharmacie
42.79 €
41.84 €
-2.23%
Dentaire
68.75 €
68.84 €
0.13%
Optique
83.27 €
84.25 €
1.18%
Autres Prestations
54.98 €
57.53 €
4.63%
Total
332.85 €
333.37 €
0.15%
Total Hors Hospitalisation
288.12 €
290.50 €
0.82%
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Direction Technique Santé Prévoyance
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[email protected]
Mercer
Tour Ariane – La Défense 9
92088 Paris La Défense Cedex
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Loi de Finance de la Sécurité sociale 2014 et contrats responsables
Chaque mois de décembre, la Loi de Finance de la Sécurité sociale (LFSS)
apporte son lot de modifications réglementaires, impactant plus ou moins, selon
les années, l’économie des contrats complémentaires collectifs. 2013 n’échappe
pas à cette martingale, et force est de constater que la LFSS 2014 contient
plusieurs articles dont l’application pourrait modifier substantiellement le
monde de l’assurance collective.
Entre autres mesures, nous avons choisi de mettre en lumière la possible refonte
des critères d’éligibilité définissant un contrat responsable. Ce numéro du
Baromètre Santé Mercer n’a pas pour objectif de réaliser une veille réglementaire
et juridique sur les articles associés*. Il ambitionne de donner des clés, repères et
ordres de grandeur sur les notions et valeurs qu’ils pourraient impacter, comme
par exemple le pourcentage de contrats qui ne respecteraient plus les potentiels
nouveaux critères de responsabilité.
L’article 56 de la LFSS 2014 enclenche ainsi un possible renforcement des
critères des contrats responsables et solidaires. Sans apporter davantage de
précisions, le texte prévoit notamment la mise en place de plafonds de garanties,
pour limiter les dépassements d’honoraires.
Combien de contrats pourraient être concernés par ces dispositions ? Quel serait
l’impact sur l’économie des régimes complémentaires ? Afin de pouvoir
répondre à ces questions, nous vous proposons les résultats de deux études
préliminaires : une revue bibliographique des formulations de garanties, puis
une analyse des distributions des dépassements d’honoraires. Nous terminerons
ce Baromètre par plusieurs éléments de réponses aux questions ci-dessus.
Le présent document est publié par Mercer à
titre purement indicatif.
Il ne constitue pas l’expression
d’une opinion définitive sur le fondement de
laquelle une décision pourrait être prise, de
quelque nature qu’elle soit.
Sa reproduction et sa diffusion sont autorisées,
sous réserve du respect du droit à la paternité
de Mercer.
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Société par actions simplifiée au capital de 30
539 670 €
RCS Nanterre B 390 589 455 –
APE 6622 Z
Garantie Financière et Assurance de
Responsabilité Civile Professionnelle conformes
aux articles L.512-6 et L.512-7 du Code des
Assurances.
* Voir à cet effet le Flash Info dédié au PLFSS 2014, publié par Mercer le 18 décembre 2013.
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Plutôt x% du TC ou y% du RSS ? Une revue des formes de garanties
L’expression des garanties complémentaires au remboursement Sécurité sociale
est très variée et peut être complexe. Néanmoins, on retrouve très souvent les
mêmes formulations, comme le révèle le tableau ci-dessous.
A l’exception de la monture optique, 93,5% à 98,5% des garanties sont ainsi
exprimées sous le libellé « X%FR* – SS » ou assises sur le ticket modérateur (TM),
le remboursement de la Sécurité sociale (RSS) ou le tarif de convention (TC).
Pour la monture, l’assiette la plus répandue n’est plus le TC, mais le PMSS
(67% des régimes) ou un forfait en euros.
Prothèses
dentaires
Montures Adultes
21.1%
5.5%
20.4%
70.2%
61.4%
0.3%
2.4%
2.0%
2.4%
0.1%
3.5%
2.6%
5.2%
0.6%
0.1%
0.4%
0.5%
-
0.6%
67.0%
Généralistes
Spécialistes
Radiolologie
X%.FR - SS
14.5%
14.9%
X%.TC
75.9%
76.3%
X%.RSS
2.5%
X%.TM
X%.PMSS
Forme de la garantie
X Euros
TM + X%.dépassement limité à Y%.TC
Garanties dépliées
Autres
-
-
-
12.6%
5.7%
0.3%
0.3%
0.1%
0.1%
-
-
-
-
12.5%
-
3.0%
3.1%
1.5%
4.4%
6.5%
* Frais réels.
Les formulations ci-dessous s’entendent en complément du remboursement de la Sécurité sociale.
Zoom sur les garanties sous la forme X%.TC ou X%.RSS ou X%.TM
Considérant que le remboursement de la Sécurité sociale est en général égal
à 70%.TC pour chacun des actes ci-dessous et que le ticket modérateur vaut par
conséquent 30%.TC, il est aisé d’adapter ces formulations sous la syntaxe X%.TC.
100%
93% à 95%
Proportion de garanties formulées sous
la forme « X%.FR – SS » pour lesquelles
X vaut 100 (couverture aux frais réels)
90%
80%
70%
28%
60%
50%
Généralistes
40%
Spécialistes
30%
Radiolologie
20%
Proportion de garanties « Montures
Adultes » formulées sous la forme
« X%.PMSS » pour lesquelles X est
inférieur ou égal à 4.
Prothèses dentaires
10%
0%
Comment lire ce graphique ?
Si l’on considère le méridien « 300% », on constate que 87% des régimes
appliquant une formulation de la garantie « Généralistes » assise sur le TC, le TM
ou le RSS, procurent un niveau de couverture complémentaire inférieur ou égal
à 300%.TC. Ce pourcentage devient 82% pour la garantie « Spécialistes », 81%
pour la Radiologie et 55% pour le poste « Prothèses dentaires ».
Dépassements d’honoraires : quelle réalité ?
En parallèle de la revue bibliographique des formulations de garanties, il nous a
semblé intéressant d’établir un spectre des dépassements d’honoraires : sont-ils
si nombreux, dans quelle mesure, quel est leur poids dans l’économie des régimes
complémentaires ?*
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* Pour les équipements médicaux
(prothèses, montures et verres), on
utilisera, par abus de langage, le terme
« dépassements d’honoraires » pour
évoquer une dépense supérieure au tarif
conventionnel.
Actes sans dépassement d’honoraires
Généralistes
Spécialistes
Radiologie
Prothèses
dentaires
En nombre
85.2%
48.4%
78.6%
0.4%
En montant de FR en €
77.6%
30.5%
64.2%
0.1%
Proportion d'actes sans
dépassement
De manière relativement contre-intuitive, on remarque que les consultations
de généralistes sans dépassement sont extrêmement majoritaires puisqu’elles
représentent 77,6% (en montant) de l’ensemble des actes. Le constat est
similaire quoique légèrement plus mesuré sur la Radiologie. Concernant
les consultations de spécialistes, environ une sur deux ne donne pas lieu
à dépassement d’honoraires, pour une proportion en montant de 30,5%.
≈ 0%
Hormis quelques exceptions statistiques, on
ne rencontre pas d’acte inférieur au tarif de
convention sur les équipements médicaux
(prothèses dentaires ou lunettes). Il est
effectivement difficile de trouver une monture
à 2,84€ ou un verre simple à 3,66€.
Répartition des actes avec dépassements d’honoraires
Nous ne nous intéressons maintenant qu’aux actes avec dépassements.
Comment sont-ils distribués par rapport au tarif de convention (ou au PMSS
pour les lunettes) ?
Le graphique ci-contre présente la distribution
(en montant) des prothèses dentaires avec
dépassement, selon le niveau de ce dernier
(exprimé en % du TC). On peut remarquer :
32%
•
16%
•
Une concentration prononcée des
dépassements entre 300% et 600%
du TC (soit entre 322,5€ et 645€ pour
une couronne),
Une proportion importante de « valeurs
extrêmes », à savoir des prothèses ayant
donné lieu à de très forts dépassements.
24%
8%
0%
Sur la médecine de ville, la distribution des dépassements est très différente. D’une
part, la concentration des actes est plus proche du TC. D’autre part, les valeurs
extrêmes sont peu représentées :
•
Sur les consultations de généralistes, 80% des dépassements n’excèdent pas
150% du TC et seulement 1,8% sont supérieurs à 400% du TC.
•
Sur les consultations de spécialistes, deux tiers des dépassements n’excèdent
pas 150% du TC et seulement 2,2% sont supérieurs à 400% du TC.
Concernant les garanties optiques, il est difficile de raisonner par rapport au TC
tant il est bas et décorrélé des prix de marché (par exemple, le TC sur une
Monture Adulte est de 2,84€). Sur les verres, les distributions de dépassements
présentent une forme de « cloche », la concentration maximale étant atteinte à
des niveaux dépendant de la typologie de verres étudiée. Sur la monture, la
distribution est très étalée, comme le montre le graphique ci-dessous :
16%
8%
0%
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10%-13%
En % du PMSS, le niveau de
dépassements où la concentration des
verres complexes les plus répandus (de
TC égal à 10,37€ dans la nomenclature
SS) est la plus élevée (plus d’un tiers).
Quels seraient les impacts de la restriction des critères de
responsabilité ?
La LFSS 2014 n’explicite pas vraiment le futur plafonnement de certaines
garanties pour qu’un régime demeure responsable. Seraient concernés la
médecine de ville et les équipements médicaux (optique, prothèses dentaires,
orthodontie). Un encadrement de couverture aurait plusieurs conséquences :
•
Un passage au marbre de l’ensemble des régimes complémentaires afin
d’évaluer leur conformité aux nouveaux critères d’éligibilité, induisant des
mises à jour de paramétrages en gestion*,
•
Une minoration des remboursements complémentaires et, en corollaire,
une révision tarifaire des régimes,
•
Une hausse du reste à charge pour les ménages, qui suscitera
nécessairement la recherche de solutions alternatives de couverture,
•
Une révision du formalisme juridique ayant instauré les régimes
actuellement en place.
Nous avons cherché à estimer ces impacts pour les différents actes étudiés
jusqu’à présent, pour plusieurs encadrements de dépassements envisagés. Les
résultats sont consignés dans le tableau ci-dessous :
Impact sur les
paramétrages en
gestion
Impact sur les
remboursements
complémenaires
Impact sur les
restes à charge des
ménages
Généralistes - 150%.TC
+
--
-
Spécialistes - 150%.TC
+
-
-
Radiologie - 150%.TC
+
--
-
++
++
++++
Acte concerné et niveau de
plafonnement des dépassements
Prothèses dentaires - 150%.TC
Prothèses dentaires - 250%.TC
+
+
+++
Montures Adultes - 2%.PMSS
+++
+++
+++++
++++
++
++
Verres simples TC=3,66€ - 2%.PMSS
Montures Adultes - 3%.PMSS
+++
++
++++
Verres simples TC=3,66€ - 3%.PMSS
+++
+
++++
Verres complexes TC=10,37€ - 4%.PMSS
+++
++
++++
Verres complexes TC=10,37€ - 5%.PMSS
+++
+ : fort
++ : très fort
-- : très faible
- : faible …
++
++++
Quelques éléments de lecture. En cas de plafonnement des dépassements à
150% du TC, entre 50% et 60% des garanties de médecine de ville devront être
révisées en gestion, contre 75% pour les garanties « Prothèses dentaires ».
Plafonner les dépassements sur les Montures Adultes à 2% du PMSS induira la
mise à jour du paramétrage de plus de 85% des garanties.
La minoration des remboursements complémentaires sur la médecine de ville
est évaluée faible (7% pour les spécialistes), mais forte sur les équipements
médicaux. Ainsi, plafonner les dépassements sur les verres simples à 2% du
PMSS ou les verres complexes à 4% du PMSS induira une baisse des
remboursements complémentaires associés d’environ 45%.
Enfin, l’impact le plus fort relativement sera observé sur le reste à charge des
ménages, essentiellement sur les équipements médicaux. On estime ainsi que
son augmentation pourra atteindre 130% sur les prothèses dentaires, et sera au
minimum de 150% sur l’optique, pour atteindre des montants vertigineux
(+270% en cas d’encadrement de la monture à 2% du PMSS).
Quelques remarques pour clore cette analyse. Ces résultats s’entendent « toute
chose égale par ailleurs », c’est-à-dire qu’ils ne tiennent pas compte des effets
d’élasticité (ajustement des tarifs en fonction des modifications de garanties),
qui peuvent d’ailleurs parfois avoir un contre-résultat (voir ci-contre), ni des
récentes lois cherchant à exercer une pression baissière sur les prix médicaux
(loi Hamon, contrat d’accès aux soins,…).
Ils s’analysent par ailleurs d’un point de vue national : le cadre limité de ce
Baromètre ne permet pas de développer les observations relatives aux
spécificités géographiques qui influencent fortement à la hausse comme à la
baisse les chiffres présentés ici.
Copyright 2013 Mercer LLC. tous droits réservés.
* Ce travail se telescopera avec des
bouleversements en gestion induits par
d’autres sujets d’actualité, comme la
révision de la CCAM dentaire.
Elasticité, oui mais…
L’objectif de l’article 56 de le LFSS 2014
est d’exercer une pression baissière sur
les prix des actes médicaux,
notamment sur la médecine de ville,
souvent stigmatisée.
A notre sens, la mise en place de
plafonds sur ces actes, quel que soit
leur niveau, pourrait avoir un effet de
normalisation de la tarification des
praticiens et d’ajustement des
honoraires à ce « standard
réglementaire ».
A l’instar de certaines pratiques
observées en optique ou en dentaire,
où le devis de l’opticien ou du
prothésiste est parfois fixé en fonction
du niveau de la couverture
complémentaire, la standardisation de
garanties complémentaires à un
certain niveau pourrait inciter les
praticiens qui affichaient, jusqu’à
présent, des tarifs inférieurs, à les
augmenter à hauteur de ce plafond.
Cela pourrait induire une dérive de la
distribution des actes médicaux, et
minorer ainsi la diminution des
remboursements complémentaires
espérée par le plafonnement des
garanties.
Autrement dit, ce qui serait gagné sur
les actes supérieurs au plafond serait
partiellement repris sur les actes
aujourd’hui inférieurs…