LE SEIN

GY
MATERNITE - GYNECOLOGIE
LE SEIN
I - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
A - ANATOMIE
Trois parties :
• La peau
• La glande
• La graisse
a) La peau
Seul système de soutien du sein.
Plaque aréolo-mamelonnaire.
Mamelon : 15 à 20 orifices : pores des canaux galactophores.
b) La glande
Acini : canaux alvéolaires galactophores du 3ème ordre
Canaux lobulaires qui drainent un lobule (2ème ordre)
Canal galactophore draine un lobe (1er ordre)
15 à 20 canaux convergent vers le mamelon, drainant 15 à 20 lobes indépendants du sein.
c) La graisse
• Couche préglandulaire
• Couche rétroglandulaire
• Ligament de Cooper
B - HISTOLOGIE
1) GENERALITES
Glande sudoripare modifiée dont la fonction est d'assurer l'apport nutritionnel au nouveau né.
Développement et fonctionnement sont sous contrôle hormonal :
Estrogènes : système canalaire
Progestérone : système lobulaire
Axe hypothalamo-hypophysaire :
• Prolactine
• GH
• HL Placentaire : sécrétée par le placenta de la femme enceinte
Chaque canal est tapissé par une double assise cellulaire :
• Couche épitéliale interne
• Couche discontinue de cellules myoépithéliales
Les lobules sont formés
2) VARIATIONS DURANT LA VIE GENITALE DE LA FEMME
a) Cycle menstruel
Phase proliférative (J3 à J7) dépend des estrogènes
• Lobules petits
• Canicules à lumière étroite
• Mitoses rares
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Phase sécrétoire (J21 à J27) dépend de la progestérone
• Augmentation du nombre de canalicules
• Augmentation du nombre des mitoses cellulaires épithéliales
• Augmentation des micro-organites
• Micro-villosités
• RE granuleux
• Vacuoles sécrétoires
b) Modification de la glande pendant la grossesse
Corps jaune et placenta produisent des hormones :
• Estrogènes
• Progestérone
• PRL
• HLP
D'où croissance de la glande mammaire :
• Prolifération des acini
• Accumulation du matériel sécrétoire : 2ème trimestre
• Apparition de la sécrétion lactée : 2 à 5 jours post-partum
À l'arrêt de la lactation
Retour au repos en 3 à 4 mois : involution progressive des lobules par phagocytose (macrophages).
c) La ménopause
Atrophie des structures épithéliales :
• Rétrécissement de la lumière des canalicules
• Le tissu basal s'épaissit
• Le tissu palléal se myélinise
Disparition complète de certains lobules.
Atrophie kystique des canaux
Perte du tissu conjonctif de soutien au profit de la graisse
II - EXAMEN CLINIQUE
A - INTERROGATOIRE
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a) Facteurs de risques
Antécédents familiaux maternels et paternels
Hyperœstrogénie relative : vie génitale longue (puberté précoce, ménopause tardive.
1ère grossesse tardive
Absence d'allaitement : immaturité des glandes
b) Antécédents gynéco-obstétricaux
• Mastodynies
c) Traitement hormonal
• En particulier contraceptif oral
• Traitement hormonal substitutif de la ménopause
d) Mode de vie
• Tabagisme
• Alimentation
• Obésité
B - EXAMEN EN DEBUT DE CYCLE
a) Inspection
• Patiente assise, bras levés
• Buste droit, puis penché en avant
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Signes cutanés :
• Voussure
• Rétraction
• Ulcération
• Inflammation
b) Palpation
Patiente couchée.
On palpe les 2 seins, main à plat, cadran par cadran.
Indications du cadran, du rayon horaire et de la distance au mamelon en cas de découverte d'une tumeur.
Revêtement granuleux.
Pincement du mamelon pour vérifier si écoulement anormal.
Palpation des aires sous-axillaires et sus-claviculaires.
Recherche de ganglions d'aspect anormal.
On fait un schéma des anomalies, que l'on date.
Tumeur bénigne
Bien limitée
Contours réguliers
Mobile peau et plan profond
Rénitente
Rétraction du mamelon
Ganglion axillaire de plus d'1 cm, peu mobile, dur
Tumeur maligne
Mal limitée
Irrégulière
Adhérente peau /muscle pectoral
Placard de mastose
Kystes plus ou moins douloureux
Écoulement multipore verdâtre fluctuant avec le cycle
C - CYTOPONCTION
1) L’EXAMEN
Trépied diagnostic en pathologie mammaire : clinique, mammographie, cytoponction
Facile pour un opérateur entraîné.
Peu coûteux, peu douloureux, pas de contre-indications
Matériel
• Seringue 5 ou 10 ml
• Aiguille 6 ou 7
• Lames
• Produits fixatifs : alcool, éther
• Tubes secs
Technique
• Décubitus dorsal
• Désinfection à l'alcool
• Tumeur maintenue entre 2 doigts d'une main
• Aiguille introduite obliquement de l'autre main
• Va et viens en rayon de roue
• Aspiration douce
• Aiguille retirée, seringue désolidarisée
• Projection sur une lame du contenu de l’aiguille
• Étalement et fixation
• Liquide de ponction dans tube sec
• Envoyer au labo avec renseignements cliniques
2) INDICATION DE LA CYTOPONCTION
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a) Pour toute anomalie palpatoire
Confirmation du diagnostic évoqué.
Prévoir un geste chirurgical : mastectomie.
Surveiller les lésions bénignes chez les femmes jeunes, par sécurité.
Évacuer des kystes sous tension douloureux
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b) Doute clinique ou mammographique
Chez les femmes jeunes, la mammographie est souvent illisible.
c) Redressement d'un diagnostic
• Tumeurs faussement bénignes : kyste colloïde médullaire
• Tumeurs faussement malignes : tumeur phyllode
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d) Cas particuliers
Kyste au sein inflammatoire
Sein non opérable : femme enceinte ou âgée : traitement non chirurgical
Surveillance des seins cicatriciels : opérés, irradiés
Ganglions axillaires ou sus-claviculaires de plus d'1 cm.
Lésions multipolaires
3) FIABILITE
• Faux positifs < 2%
• Faux négatifs < 5%
D - BIOPSIE
Recueil d'une carotte de tissu mammaire.
Sous anesthésie locale : XYLOCAÏNE spray.
Asepsie.
Incision cutanée au bistouri.
1) DEUX PROCEDES
a) Biopsie par forage : Drill biopsie
• Aiguille creuse
• Coût ++
• Traumatisant : bruit du moteur
Carotte de très bonne qualité.
b) Biopsie à l'aiguille : Tru-CUT
• Aiguille creuse + trocart actionné par pistolet
• Facile, indolore, pansement compressif
Prélèvement de petite taille.
2) INTERET
• Cytologie douteuse ou en désaccord avec la clinique ou la mammographie
• Tumeur inflammatoire
• Pour les diagnostics difficiles
IV - CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE MAMMAIRE
Tout nodule mammaire solide doit être biopsé.
Cette règle doit être nuancée par :
a) Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein
b) L'âge de la patiente
< 35 ans : fibro-adénome
Mais 1% des cancers surviennent avant 30 ans.
35 à 5O ans : mastose fibro-kystose
Plus grande incidence du cancer du sein
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> 50 ans : régression incomplète d'une mastose existant avant la ménopause au entretenu par traitement
hormonal substitutif (THS)
Augmentation importante de l'incidence du cancer du sein
c) La clinique
Uni ou multifocal
Distinguer un cancer d'une mastose : une seule boule isolée est plus évocatrice de cancer.
Faux positifs : cytostéatose post-traumatique ou chirurgicale
Faux négatifs : cancers colloïdes et médullaires (fibro A)
d) La mammographie
Faux positifs : opacités stellaires
• Adénose sclérosante
• Nodule d'Aschoff
• Cytostéatonécrose
Faux négatifs : cancers lobulaires
V - LA MAMMOGRAPHIE
1) LES CALCIFICATIONS INTRAMAMMAIRES
a) Macrocalcifications
> 0,5 mm
Toujours bénignes
Souvent anciennes
b) Microcalcifications
Toujours pathologique
Bénigne ou maligne
Classification de Le Gall
c) Polymorphisme
Plus elles se ressemblent, plus on a de chances que ce soit bénin.
d) Groupement
En foyers : cancer
Éparpillées : bénin
e) Foyer triangulaire à un sommet mamelonnaire : cancer intracanalaire
f) Nombre
Le risque de cancer s’accroît avec le nombre
2) OPACITE
À contours réguliers : bénin
Contour irrégulier : malin
3) DESORGANISATION ARCHITECTURALE
Si l'architecture de la trame du tissu mammaire est désorganisée, c'est évocateur de cancer.
4) IMAGES CLAIRES
Plages sombres à la radiographie : tissu à forte composante graisseuse ==> bénin
5) MODIFICATION DES TEGUMENTS
Épaississement localisé ou diffus de la peau :
• Œdème intramammaire
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VI - MALADIES FIBRO-KYSTIQUES
Mastose, maladie de Reclus, dystrophie mammaire polykystique.
1% des femmes consultant en gynécologie.
35/50 ans surtout
Association au fibrome utérin
Contexte psychologique particulier
1) SEMIOLOGIE
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a) Symptômes
Silencieuse : découverte à l'examen systématique
Nodules plus ou moins douloureux
Mastodynies prémenstruelles
Écoulements mamelonnaires lactescents pluri-orificiels
Évolution capricieuse
b) À l'examen
• Nodules
• Placards diffus, bilatéraux, prédominant dans les cadrans supéro-externes
• Granulations idem
c) Mammographie
• Pas d'aspect spécifique
• Images micro ou macro-nodulaires localisées ou diffuses
d) Échographie
Le kyste a une image anéchogène à renforcement postérieur
• Paroi fine et régulière
• Grand axe parallèle à la surface cutanée
2) ORIGINE
a) Déséquilibre œstroprogestatif
Facteur favorisant.
Non prouvé comme cause directe.
b) Facteurs psychogènes
Femmes anxieuses.
Problèmes familiaux.
c) Exposition solaire intempestive
3) PATHOLOGIE
a) Définition
Kyste : obstruction d'un canal galactophore, avec stase des produits de sécrétion et distension progressive
des acini.
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b) Kyste et cancer
Liquide sanglant : hémorragie
Subsistance d'une zone dure après évacuation du kyste
Reproduction rapide après ponction
Végétations intrakystiques à l'échographie. Aspect hétérogène. Axe parallèle à la surface
cutanée. Paroi mal définie sur une partie du contour.
Pour certains auteurs, le risque relatif de développer un cancer est 3 fois plus grand en cas de MFK.
Ce ne sont pas les kystes eux-mêmes qui dégénèrent, mais des foyers d'hypertrophie atypique, avec
adénomatose et dysplasie associées.
Pour d'autres auteurs, il faut qu'il y ait des antécédents familiaux associés.
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c) Justifie une surveillance particulière
• Clinique : 6 mois
• Mammographie :: tous les 18 mois à 2 ans.
c) Traitement
Ponction des kystes volumineux et douloureux
AINS pour les poussées mastosiques inflammatoires
Applications locales d’antiflogistine pour décongestionner
Dérivés de vitamine P : œdème en augmentation du fait de la perméabilité capillaire
Psychothérapie : sédatifs légers
Progestatifs de synthèse
DANAZOL (dérivé de testostérone)
• Endométriose
• Effets secondaires androgéniques
• Coût ++
PARLODEL (Bromocriptine : anti PRL)
• 5 mg/j
• Doses progressives : hypotension, troubles neurovégétatifs, vertiges
Chirurgie
• Exceptionnel
• Si doute clinique ou mammographie évocatrice de malignité
• Seins difficiles à surveiller
Amélioration spontanée à la ménopause.
VII - ADENOFIBROME
1) DEFINITION
Hyperplasie d'un ou plusieurs lobules mammaires.
Tumeur solide bénigne.
Femmes jeunes : de la puberté à 40 ans.
2) CLINIQUE
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Tumeur arrondie ou ovalaire
Bien circonscrite
Mobile, ferme, indolore
Sans ganglions axillaires satellites
3) EXAMENS
a) Mammographie
• Opacité régulière, homogène
• Liseré clair, souvent calcifié avec le temps
b) Échographie
• Lacune hypo-échogène homogène
c) Cytoponction
• Caractère solide
• Amas de cellules épithéliales régulières
• Pas de cellules malignes
4) ÉVOLUTION
L'adénome ne dégénère pas en cancer.
Rarement, un cancer se développe au sein d'un adénofibrome.
Attention si hyperplasie atypique associée.
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Justifie l'exérèse chirurgicale
• D'un adénofibrome développé avant 25 ans : tumorectomie simple
• Pas de traitement médical
VIII - ABCES DU SEIN
1) CLINIQUE
• AEG (altération de l'état général)
• Fièvre 38/39°
• Sein douloureux, chaud, inflammatoire
Le plus souvent une complication d'un allaitement maternel mal conduit : nécrose négligée du mamelon.
2) TRAITEMENT
• Arrêt de l'allaitement
• Drainage chirurgical de l'abcès
• Antibiotique antistaphylocoque
Abcès infectieux rares en dehors du post-partum
• Souvent un abcès périphérique à distance de l'aréole
IX - CYTOSTEATONECROSE
1) DEFINITION
Lésion du tissu adipeux intramammaire.
Le plus souvent femme ménopausée.
Post-traumatique ou post-chirurgical.
2) CLINIQUE
Tumeur mal limitée, succédant à une ecchymose, superficielle, parfois adhérente à la peau.
Aspect de rétraction suspect.
3) EXAMENS
a) Mammographie
Image radiotransparente arrondie finement cerclée en "bulle de savon".
Rarement image pseudo-stellaire suspecte.
b) Cytoponction
Sérosité plus ou moins huileuse.
Riche en macrophages
Absence de cellules malignes
4) ÉVOLUTION
Résorption spontanée bénigne.
Chirurgie si doute de malignité ou but esthétique.
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