conduite a tenir diagnostique devant un nodule du sein

CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE
DEVANT UN NODULE DU SEIN
EL MANSOURI A.*
La mortalité par cancer du sein augmente régulièrement
chez la femme, alors que la mortalité par cancer ainsi que
la mortalité générale diminue. Le taux annuel de décès par
cancer du sein est de l’ordre de 28 décès pour 100.000
femmes (statistique française). La précocité du diagnostic
améliore le pronostic du cancer du sein. Un diagnostic au
stade de début a pour corollaire un traitement simple non
mutilant. Au plan diagnostique des examens complémentaires ont été proposés. La question est donc de connaître la
valeur de chacun pour en utiliser les meilleurs.
I - LA CLINIQUE
Devant un nodule du sein, trois diagnostics sont à soulever :
l’adénofibrome, le cancer (Kc), et la dystrophie kystique du
sein. Les 3 affections ne se voient pas au même âge (Fig. 1).
Fig. 1 : Distribution des adénofibromes, des dystrophies
kystiques et des cancers en fonction de l’âge
. re ch e rche des connections cutanées ou d’une adhérence au plan profond
. recherche d’une adénopathie ou sus-claviculaire.
Dans la pathologie maligne du sein, l’examen clinique bien
fait reste un temps essentiel du diagnostic ; en effet le diagnostic se trouve exact dans 75 % des cas, il doutera dans
20 % des cas et il se trompera dans 5 % des cas ; l’examen
clinique permet à tort de poser le diagnostic du cancer dans
3 % seulement et il rassure à tort dans 8 à 14 % des cas (1).
C’est l’examen clinique qui permet la mesure de la taille de
la tumeur et la classification internationale (T : Taille, N :
Ganglions, M : Métastases (T.N.M.) et aussi d’apprécier
l’évolutivité de la tumeur.
II - QUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
DEMANDER ?
a) La thermographie : non
C’est un mauvais examen diagnostique. La thermographie
est douteuse dans 15-16 % des cas et elle se trompe dans
18 % des cas ; son taux de concordance est de 55-65 % (4).
Dystrophie kystique
Adénofibrome
Cancer du
sein
- Chez la femme jeunes : il s’agit presque toujours d’un
adénofibrome.
- Après la ménopause l’ap p a rition d’une tumeur signe
presque toujours un cancer.
- Entre 35 ans et 55 ans le diagnostic est difficile entre
kyste et cancer d’où l’intérêt de l’examen clinique :
. mesure du diamètre du nodule
. appréciation de sa consistance, ses limites
* Maître Assistante à la Faculté de Médecine - Casablanca.
Hôpital BAOUAFI - Casablanca
Médecine du Maghreb 1992 n°33
* Le faux positif se voit en cas de :
- lésions inflammatoires bénignes, les tumeurs bénignes
à croissance rapide (adénofibrome proliférant, adénosclérose).
- lésions bénignes en début de grossesse ou si l’examen
se fait en période pré-menstruelle ou encore si la
patiente prend des oestro-progestatifs.
* Le faux négatif se voit en cas de :
- gros seins graisseux, ptosés
- cancer situé au niveau du sillon sous-mammaire, ou
derrière le mamelon
- cancers bilatéraux et symétriques
- cancers éloignés de la peau
- cancers à croissance lente 5 % des cas (1, 2).
Une anomalie à la thermographie n’est donc qu’un élément
de suspicion. Sa valeur est bien discutable dans les dépistages des cancers. La thermographie est plus intéressante
dans l’étude de l’évolutivité de la tumeur.
b) La mammographie : oui !!
Faite dans de bonnes conditions elle confirme le diagnostic
dans 72 % des cas, peut être à l’origine de résultats douteux dans 25 % des cas et d’erreur dans 3 % des cas (3, 5).
La mammographie confirme la malignité dans 98,5 % des
cas, quand elle affirme la bénignité il y a une marge de 6,5
% d’erreur car il peut s’agir de sein opaque, d’épithélioma
colloïde ou de fibro-sarcome. La mammographie est l’examen qui donne le moins de faux négatifs. C’est le seul examen de confirmation des lésions suspectées cliniquement
(intérêt dans le dépistage des cancers infracliniques).
La mammographie précise la structure et l’extension des
formations cliniquement décelables, elle localise la tumeur
que l’on peut ponctionner. Elle peut déceler les signes de
poussées évolutives (oedèmes, épaississement cutanée).
Enfin elle vérifie l’intégrité du sein controlatéral, car 2 à
11 % des cancers sont bilatéraux (5). LA mammographie
peut encore diagnostiquer les cancers occultes. Mais, la
mammographie a ses limites ; ceci est le cas pour les seins
très denses chez la jeune femme (moins de 30 ans), chez la
femme enceinte ou allaitante ou encore les seins irradiés).
Les tumeurs très postérieures situées contre le gril costal
ou dans le prolongement axillaire, sont également mal
explorées par la mammographie.
30 ans aux seins denses. Dans les cancers, la fiabilité du
diagnostic est tributaire au diamètre de la tumeur.
Si l’on fait le diagnostic exact dans 95 % des cas pour les
tumeurs supérieures de diamètre à 2 cm, le taux de faux
négatif est seulement de 40 % des cas pour les tumeurs
moins de 3 cm ce qui limite actuellement ce type d’exploration aux tumeurs pleines, non malignes à l’évidence chez
la femme jeune moins de 30 ans.
e) La cyto-ponction !!
En cas de kyste la ponction retire facilement du liquide
dont on fera une étude cytologique. La cytologie permet de
confirmer le diagnostic exact dans 88 % des cas (1, 5) ; il
faut s’attendre à 3 % de résultat douteux et 3 % de faux
négatif et 3 % de faux positif.
La fréquence des frottis acellulaires peut aller jusqu’à 21 %
des cas de tumeurs ponctionnées. Quant aux faux négatifs
ils représentent 20 % des cas. Si l’on ponctionne des
lésions à l’évidence de faible diamètre ou non malignes on
peut donc dire que le faible pourcentage de faux positif
c o n f è re au diagnostic de malignité, une valeur incontestable. Mais le taux élevé de prélèvement acellulaire ou
de faux négatifs donne au diagnostic de bénignité une
valeur de suggestion qui devra être confrontée aux autres
données du bilan.
III - LA SYNTHESE DU TRÉPIED
DIAGNOSTIQUE : CLINIQUE,
c) Les autres examens radiologiques
. La kystographie consiste en une injection de l’air
dans le kyste ponctionné, elle peut être utile pour
montrer des végétations intrakystiques ou un aspect
polypobé invitant à l’exérèse.
. La xerographie permet d’explorer les seins denses et
l’exploration de certaines localisations péri p h é ri ques, les microcalcifications sont plus contrastées.
d) L’échographie
Le diagnostic de kyste est échographiquement facile lorsque celui-ci fait plus de 5 mm de diamètre. Par contre le
diagnostic échographique des fibro-adénomes est moins
fiable, mais utilisable chez les femmes jeunes moins de
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b) La tumeur n’est pas un cancer évident
IV - L’EXAMEN HISTOLOGIQUE EXTEMPORANÉ
Il faut faire la mammographie, la cytoponction et si la
femme a un âge inférieur à 30 ans, l’échographie est une
aide au diagnostic. Le diagnostic est assuré dans 99,5 %, si
2 éléments seulement affirment la malignité, le diagnostic
de cancer est très probable. Il faut faire une biopsie extemporanée.
Si un seul élément affirme la malignité, il faut faire une
biopsie extemporanée.
En cas d’incertitude des autres méthodes il affirme le diagnostic avec une fi abilité très élev é e. C’est le dern i e r
examen préthérapeutique. Cet examen est très fiable en cas
de nodule plein.
Mais il atteint ses limites dans les lésions frontières, où il
ne donne que 30 % des diagnostics exacts carcinomes in
situ. Il faudra dans ce cas savoir attendre l’examen anatomopathologique.
BIBLIOGRAPHIE
1 - BERMOUD A., RENAUD R., GAIRARD B., FORES A.M., BELOCQ
J.P.
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2 - LANSAC J., LECOMTE P.
Gynécologie pour le praticien. Edit. SIMP 2ème édition - Paris 1984.
3 - LEFRANC J.P., ROLET F., BLONDON J.
Examens cliniques du sein. Méthodes et résultats. Encycl. Méd. Chir -
Médecine du Maghreb 1992 n°33
Paris Gynéco. 810 F10 12, 1986, 610.
4 - LETREUT A., DILHUYDY M.H., PARSI B.
Cancer gy n é c o l ogique et mammaire. Edition Flammarion Médecine
Sciences Paris, 1986.
5 - PERRET F., TOURNANT B., GORINS A.
Pathologie mammaire bénigne. Flammarion Médecine Sciences, Paris
1990.