FRAIS DE DÉPLACEMENT

FRAIS DE DÉPLACEMENT
des arbitres, arbitres assistants,
contrôleurs d’arbitre et délégués
opérant pour le compte du District du Puy-de-Dôme
Cette feuille de frais doit être rédigée en 3 exemplaires
• Un exemplaire pour le Club recevant qui doit le conserver,
• Un exemplaire pour le Club Visiteur qui doit le conserver,
• Un exemplaire à conserver par l’Arbitre, l’Arbitre assistant, L’Observateur ou le Délégué
PRENOM :
NOM de la personne effectuant le voyage :
Adresse :
Caractère de la mission accomplie
(1) Rayer les mentions inutiles
: 9 Arbitrage (1)
9 Tenue de touche (1)
9 observation d’arbitre (1)
9 Délégation à un match (1)
Date et lieu de la rencontre
:
Equipes en présence
:
Distance kilométrique (entre le lieu de la résidence et le lieu de la rencontre : trajet aller-retour par voie routière la plus
rapide, calculée sur internet « viamichelin.fr »)
:
km
Indemnité de déplacement
:
€ x
km =
€
Indemnité fixe (pour les Arbitres et Délégués)
:
=
€
Indemnité fixe (pour les Arbitres assistants)
:
=
€
Indemnité de nocturne
:
=
€
Indemnité forfaitaire (pour les Observateurs)
:
=
€
TOTAL GÉNÉRAL
Dont
€
€, somme due par chaque Club.
Nom et signature du Représentant
du Club recevant
Nom et signature du Représentant
du Club Visiteur
Signature de l’Arbitre,
de l’Observateur ou du Délégué
District du Puy-de-Dôme de Football – 31 place des Bughes – B.P. 380 – 63010 CLERMONT FERRAND Cedex 1
Tél. 04.73.99.61.61 – Fax 04.73.99.61.60 – E-mail : [email protected]