Explorations fonctionnelles respiratoires chez l`enfant asthmatique

Dossier
Explorations fonctionnelles
respiratoires chez l’enfant
asthmatique
Réalisation, interprétation et indications
Muriel Le Bourgeois
Service de pneumologie et allergologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants Malades,
75015 Paris
<[email protected]>
L’exploration fonctionnelle respiratoire contribue au diagnostic et au suivi thérapeutique de l’enfant asthmatique. Les méthodes utilisables dépendent de l’âge
et de la coopération de l’enfant. Les EFR peuvent être réalisées en routine chez
l’enfant dès l’âge de trois ans. Chez le nourrisson, elles restent réservées à des
laboratoires spécialisés. À partir de 6-7 ans, les mesures obtenues chez l’adulte
sont le plus souvent transposables chez l’enfant. L’interprétation des résultats
sous-entend la réalisation de normes chez des enfants sains. La mesure des
volumes pulmonaires permet d’évaluer une éventuelle distension. Plusieurs
techniques permettent de mesurer une obstruction bronchique. La réalisation
d’une courbe débit-volume facilement obtenue chez l’enfant de plus de sept
ans peut être aidée par des logiciels incitatifs chez le jeune enfant. La mesure des
résistances qu’elles soient par oscillations forcées, interruption de débit ou pléthysmographiques demande moins de coopération et est plus facile chez les
enfants d’âge préscolaire. La mesure de l’hyperréactivité bronchique est également possible. Les dernières recommandations internationales précisent l’intérêt
du double contrôle clinique et fonctionnel respiratoire.
Mots clés : exploration fonctionnelle respiratoire, examen, asthme
L
es explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) font partie des examens clés de diagnostic et de suivi de
l’asthme de l’enfant, comme l’indiquent les recommandations internationales actuelles. Pourtant, selon
l’étude AIRE, 40 % des enfants asthmatiques n’ont jamais eu d’EFR [1].
doi: 10.1684/mtp.2008.0182
Conditions de réalisation
mtp
Tirés à part : M. Le Bourgeois
Les EFR pédiatriques obéissent à
des impératifs généraux de réalisation : calibration du matériel, règles
d’hygiène (filtre, embout buccal à
usage unique). Les tests fonctionnels
respiratoires doivent avoir une bonne
sensibilité et une bonne spécificité,
mt pédiatrie, vol. 11, n° 5, septembre-octobre 2008
permettant ainsi de distinguer les
enfants sains et malades. L’ordre des
mesures est établi afin de ne pas perturber un test par un autre. La réalisation des EFR peut être gênée en cas de
douleurs faciales, thoraciques ou
abdominales, quelle qu’en soit la
cause. Les EFR sont inutiles lors d’épisodes aigus infectieux respiratoires ou
de crise d’asthme.
L’opérateur doit noter le type et le
dosage de tous les médicaments inhalés ou oraux susceptibles de modifier
la fonction respiratoire (tableau 1).
Les bronchodilatateurs longue
action sont arrêtés depuis 24 h lors
d’un bilan diagnostique. En cas de surveillance d’un traitement de fond, ils
281
Explorations fonctionnelles respiratoires chez l’enfant asthmatique
Tableau 1. Délai d’arrêt des traitements
Délai d’arrêt avant les EFR
8h
24 h
72 h avant test à l’histamine
Médicaments
Bronchodilatateurs courte action,
anticholinergiques, théophylline
Bronchodilatateurs longue action,
théophylline retard, cromoglycate
Antihistaminiques
peuvent être maintenus mais, le plus souvent, ils sont
arrêtés pour évaluer le degré d’obstruction basale. L’arrêt
des corticoïdes inhalés est inutile.
L’interprétation des résultats nécessite la réalisation
préalable de normes chez des enfants sains, variables
selon l’âge, la taille, l’ethnie. Il est effectivement important de ne pas se baser sur des extrapolations d’équations
d’adultes sous peine de sous-estimer les valeurs de référence chez les moins de 5 ans. Il est indispensable de
connaître la variabilité d’un test en condition basale
pour mesurer l’effet d’un bronchodilatateur (BD) ou d’un
agent bronchoconstricteur. La plupart des mesures de
paramètres fonctionnels respiratoires sont normalement
distribuées et ainsi 90 % des valeurs normales se situent
entre – 1,64 et + 1,64 DS. Si chez l’adulte des valeurs audelà de ces variations sont synonymes d’anomalies respiratoires, chez l’enfant il peut exister un chevauchement
avec les valeurs d’enfants sains. La notion de Z-scores
(valeur mesurée – valeur prédite/déviation standard résiduelle de la population de référence) est intéressante pour
évaluer des changements de fonction respiratoire longitudinaux ou pour comparer des résultats de fonction respiratoire par différentes techniques de mesure [2-5].
Quelles mesures en fonction de l’âge ?
Les mesures fonctionnelles respiratoires peuvent être
obtenues à tout âge. À partir de 7 ans, les mesures obtenues chez l’adulte sont généralement réalisables. L’EFR
chez le nourrisson reste réservée à des laboratoires spécialisés. Les EFR chez les enfants âgés de 2 à 3 ans, trop
grands pour être sédatés et trop jeunes pour coopérer, restent difficilement réalisables.
Mesure des volumes pulmonaires
Chez l’enfant de plus de sept ans, la capacité vitale
lente (CVL) est réalisable. En cas d’obstruction bronchique, la capacité vitale forcée (CVF) est plus basse que
la CVL. Ceci explique que le rapport de Tiffeneau VEMS/
CVL est plus sensible pour la détection d’une obstruction
bronchique que le VEMS/CVF.
Avant l’âge de 7-8 ans, l’expiration maximale avec
réalisation correcte du volume de réserve expiratoire
(VRE) est difficile à obtenir, rendant l’interprétation du
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volume résiduel (VR) délicate. C’est dire tout l’intérêt de
l’appréciation du technicien.
Chez les enfants de moins de 6-7 ans, la mesure des
volumes se résume donc souvent à celle de la capacité
résiduelle fonctionnelle (CRF) par pléthysmographie ou
par dilution de l’hélium. Il est recommandé trois mesures
avec un coefficient de variation ≤ 5 % [6]. Une augmentation d’au moins 20 % de la CRF témoigne d’une distension. Une éventuelle différence entre la CRF pléthysmographique et la CRF hélium indique la présence de gaz
piégés.
Courbe débit-volume
Chez l’enfant de plus de sept ans, la réalisation des
courbes débit-volume obéit aux mêmes critères de réalisation que l’adulte. Il est recommandé trois mesures avec
un coefficient de variation ≤ 5% [7].
Soixante pour cent des enfants de 3 à 6 ans environ
sont capables de réaliser une courbe débit-volume exploitable, aidés par des logiciels incitatifs ludiques (ballons,
bougies) [2, 8-10]. Les courbes sont éliminées si l’enfant
attend trop pour expirer, en cas de toux ou de réinspiration durant la mesure, si la courbe ne comporte pas de pic
distinct ou s’il y a plusieurs pics. Trois ou au minimum
deux courbes débit-volume doivent être acceptables.
Une reproductibilité de 5 % est requise entre les deux
volumes expiratoires forcés les plus élevés et entre deux
capacités vitales forcées les plus élevées (figure 1).
La mesure du DEM 25-75 est largement dépendante de
la validité de la CVF et du niveau de l’effort expiratoire ;
or, celui-ci est d’autant plus difficile à évaluer que l’enfant
est jeune. Récemment, des normes ont été publiées chez
les enfants de moins de 6 ans et/ou de moins de 110 cm
[2, 9, 10].
Le DEP, très utilisé en pratique quotidienne, n’objective que l’obstruction proximale et est un instrument
imparfait pour la recherche d’une obstruction. Il ne dispense en aucun cas d’un contrôle de mesure plus complet
de la fonction respiratoire (tableau 2).
Résistances
Plusieurs techniques existent, demandant peu de coopération et donc plus facilement réalisables : mesures des
résistances par oscillations forcées, des résistances par
interruption de débit, des résistances pléthysmographiques. Quelle que soit la technique utilisée, il est important
de vérifier l’absence d’hypertrophie amygdalienne, de
rejeter les mesures si l’enfant déglutit, tousse, vocalise
pendant la mesure ou s’il existe des fuites au niveau de
l’embout buccal.
– La mesure des résistances par oscillations forcées
(Rrs) consiste à appliquer de faibles variations de pression
sinusoïdales au système respiratoire à l’aide d’un générateur externe et à étudier la relation entre les variations de
pression appliquées et les variations de débit respiratoire
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.
V (l/S)
4
4
4
4
2
2
2
2
0
1
0
V (I)
0
1
2
0
1
Réalisation correcte
4
0
1
1
Expiration insuffisante et effort sous-maximal
Figure 1. Courbes débit-volume chez l’enfant d’âge préscolaire.
Tableau 2. Mesures de fonction respiratoire en fonction de l’âge
Volumes
Âge
0-2 ans
2-6 ans
≥ 7 ans
CRF
+
+
+
CPT
+
Débits
CV
+
Vmax
CRF
+
Résistances
Débits
Exp.
DLCO
Pléth.
Osc.
Int.
+
+
+
±
+
+
±
+
+
±
+
qui en résultent [11]. En pratique courante, les oscillations
forcées sont appliquées à la bouche par un haut-parleur,
et la relation pression-débit est également mesurée à la
bouche (figure 2). Les mesures sont impérativement effectuées en maintenant les joues et le plancher buccal à
l’aide des mains. Cette technique peut être appliquée facilement à l’enfant et même au nourrisson. Le coefficient de
variation varie de 9 à 15 % [12]. Chez l’enfant, la Rrs est
dépendante de la fréquence utilisée [13, 14] et est d’autant plus élevée que la fréquence est basse (figure 3).
Il n’y a actuellement aucun consensus fixant la fréquence
optimale pour le calcul de la Rrs (0 Hz (R0), 4 Hz, 6 Hz).
Des normes ont été publiées pour un certain nombre de
ces paramètres de mesure [12, 15].
– La technique de l’interruption de débit consiste à
occlure durant une brève période le débit inspiratoire ou
expiratoire (80 et 100 msec) en considérant que la pression mesurée à la bouche durant cette occlusion reflète la
pression alvéolaire. La valeur de pression (P) ainsi obtenue est rapportée à la valeur de débit mesurée juste avant
l’occlusion, permettant d’obtenir une valeur de résistance
(Rint) selon la formule : Rint (kPa/L/sec) = P (kPa)/Débit (L/
sec) (figure 4). Les valeurs de Rint varient selon leur
mesure en inspiration ou expiration, il est donc important
que le moment de l’interruption soit parfaitement standardisé [16]. Les mesures doivent impérativement être effectuées en maintenant les joues et le plancher buccal à
l’aide des mains. Au moins 5 à 6 mesures correctes doi-
Etat
stable
+
+
PaO2
TcPO2
SaO2
Effort
Insp.
unique
+
+
+
+
+
vent être obtenues pour donner une valeur définitive [16,
17]. Le coefficient de variation de la mesure à intervalle
bref est de 10 % [16]. Des normes ont été publiées chez
Rrs (hPa.s.l-1)
12
R0
Pente
10
8
R16
6
4
2
4
12
20
28
Fréquence (Hz)
Figure 2. Relation résistance/fréquence chez l’enfant observée par
la technique des oscillations forcées. Cette relation est surtout observée sur les basses fréquences (< 16 Hz), avec une augmentation de
la résistance lorsque la fréquence diminue.
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Explorations fonctionnelles respiratoires chez l’enfant asthmatique
qui a l’avantage de maintenir la glotte ouverte et de diminuer les variations thermiques –, soit en respiration normale (ce qui augmente la valeur des résistances) [20]. Un
parent peut rester avec l’enfant dans la cabine à condition
qu’il maintienne une apnée ou qu’il expire très lentement
pendant l’enregistrement de la mesure et qu’on ait introduit un facteur de correction prenant en compte le
volume de l’adulte [21]. La mesure de sRaw est réalisable
chez 80 % des enfants de 2 à 5 ans [22]. Le coefficient de
variation est de 9 % [23]. Des normes de sRaw ont été
publiées [24-26].
Pression
Pmax
PintE
Pint
P25
Ppre
Interprétation
T0
T30
T
T70
T100
Temps (ms)
Figure 3. Mesure de la résistance par interruption du débit. Au
cours d’une interruption de 100 msec, les valeurs de pression mesurées à la bouche dessinent un plateau lentement ascendant, après
une phase d’oscillations. Le plus souvent, la pression permettant le
calcul de la résistance (Pint) est estimée par construction d’une
régression unissant les valeurs du plateau à 30 et 70 msec, puis
extrapolation de cette régression jusqu’à un temps T immédiatement après le moment de l’occlusion (T0).
l’enfant [18]. D’utilisation très simple, la technique des
interruptions de débit est particulièrement séduisante
chez le jeune enfant.
– La technique des résistances pléthysmographiques
a l’avantage d’être utilisée et validée depuis longtemps
chez l’adulte et le grand enfant [19]. L’enfant respire à
travers un pneumotachographe recueillant le débit dans
un espace fermé de volume fixe muni d’un capteur de
pression. Il est possible de mesurer directement les résistances spécifiques : sRaw (Raw × VGT). Cette mesure
directe des sRaw évite une mesure du volume gazeux thoracique qui est difficilement réalisable chez les plus jeunes enfants. Dans la cabine, porte fermée, l’enfant respire
en respiration calme à travers un embout buccal (utilisation d’un pince-nez) relié à un pneumotachographe, il se
maintient les joues. La mesure des sRaw de l’enfant se fait,
soit en respiration rapide et à petit débit (halètement) – ce
Expiration Inspiration
Débit (L/s)
0,5
Pressions
0
-0,5
Figure 4. Mesure des résistances pléthysmographiques.
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Obstruction basale
Une forme concave de la courbe débit-volume
évoque une obstruction bronchique. La théorique du rapport VEMS/CVL chez l’enfant est normalement supérieure
à 80 % voire 90 %. Un rapport VEMS/CVL < 80 % de la
théorique ou < 5e percentile signe une obstruction bronchique. Par extension, la plupart des consensus considère
une obstruction si VEMS < 80 % [27]. Ces deux définitions de l’obstruction bronchique sont rarement observées
chez l’enfant chez lequel des paramètres plus sensibles
semblent plus fréquemment diminués (DEM 50, DEM
25-75). Cependant, la dispersion importante en population saine des valeurs de DEM 50 et de DEM 25-75 rend
l’interprétation de ces paramètres difficile. Leur modification après bronchodilatateurs peut apporter un argument
supplémentaire sur une obstruction bronchique. Cependant, il n’y a aucun consensus sur les valeurs-seuils permettant de définir l’obstruction ou sa réversibilité. L’expérience du laboratoire est donc primordiale dans
l’interprétation qui peut être faite de ces valeurs.
Une augmentation des résistances de 30 % suggère
une obstruction bronchique basale. La technique des
Rint semble cependant avoir une sensibilité et une spécificité moindres que celle des oscillations forcées [15] et
des sRaw [22], sous-estimant le niveau d’obstruction, surtout en cas de résistance élevée [15, 28]. Néanmoins, la
mesure des Rint s’est montrée capable de différencier différents phénotypes de wheezing à l’âge de 4 ans, les
enfants avec un sifflement persistant depuis les premières
années de vie ayant les résistances les plus élevées [29].
Il peut exister une distension définie par une augmentation de 20 % de la CRF ou de VR par rapport aux valeurs
prédites avec augmentation du rapport VR/CPT.
Réversibilité
Elle est généralement définie par une amélioration
d’au moins 12 % du VEMS pré-bronchodilatateur, une
diminution de 30 à 40 % des Rint, des résistances par
oscillation et des résistances pléthysmographiques [7,
15, 18, 22].
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En l’absence d’autres mesures, le débit expiratoire de
pointe (DEP) mesuré par un débitmètre de pointe, peut
être une aide pour évaluer la réversibilité aux β2mimétiques : amélioration de 20 % par rapport à la valeur
de base. Cependant, la mesure du DEP a une sensibilité et
une spécificité pour montrer une obstruction bronchique
médiocre comparée au VEMS, et elle ne doit pas remplacer une exploration fonctionnelle [30].
Une revue exhaustive de la place des EFR dans l’évaluation et la surveillance de l’asthme chez l’enfant de plus
de 3 ans a été faite par le GRAPP [31].
Mesure de l’hyperréactivité bronchique (HRB)
Le calibre des voies aériennes peut se modifier en
réponse à différents stimuli chimiques ou physiques
(métacholine, histamine, mannitol ou exercice) : c’est
cette réponse qui est testée par les tests de provocation
bronchique (TPB). Ces TPB doivent être prescrits par un
médecin. Les TPB ont des contre-indications absolues :
1) syndrome obstructif sévère,
2) anévrysme artériel connu,
3) accident vasculaire cérébral récent,
4) infarctus du myocarde récent (< 3 m) ;
et relatives :
1) syndrome obstructif modéré,
2) infection récente des voies respiratoires supérieures,
3) hypertension artérielle,
4) épilepsie sous traitement,
5) obstruction bronchique déclenchée par les
manœuvres spirométriques.
Le test à la métacholine, agoniste muscarinique de synthèse, plus stable que l’acétylcholine et non dégradable
par la cholinestérase, mieux tolérée que l’histamine, est
le plus fréquemment utilisé. Pratiqué de manière standardisée, le test de provocation à la métacholine est sans danger à condition que le personnel soit formé à la prise en
charge d’une crise d’asthme et ait accès à des bronchodilatateurs et à de l’oxygène. Dans le cadre d’une enquête
épidémiologique, la présence d’un médecin n’est pas
requise pourvu que le test soit réalisé dans des conditions
standardisées et qu’on puisse voir le malade dans les dix
minutes. À la fin du test, le patient ne doit pas être laissé
sans surveillance et ne peut quitter le laboratoire qu’après
correction de sa bronchoconstriction. Le patient doit également recevoir des instructions si la bronchoconstriction
récidivait dans les 24 h qui suivent [32].
Il existe différentes méthodes d’administration de la
métacholine par nébulisation avec un filtre placé sur le
circuit expiratoire : nébulisation répétée de concentrations croissantes de métacholine, nébulisation déclenchée par l’inspiration et délivrant selon sa durée (0,4,
0,8 sec) 50 ou 100 mcg (méthode de Yan) [33]. Si le test
de provocation est positif, l’enfant inhale 400 μg de salbutamol en aérosol doseur à l’aide d’une chambre d’inhalation et les mesures sont répétées dix minutes plus tard.
Il s’agit d’un test très sensible mais peu spécifique, il a
une bonne valeur prédictive négative. Ce test est donc
plus à même d’exclure un diagnostic d’asthme que d’établir un diagnostic de certitude.
La réponse est mesurée selon l’âge par la mesure du
VEMS et celle de résistances. Pour le VEMS, le seuil de
positivité est la dose (PD20) ou la concentration (PC20)
provoquant une diminution de 20 % du VEMS. Selon les
recommandations ATS, une augmentation de 100 % des
sRaw, de 40 % des Rrs et des Rint déterminent le seuil de
positivité d’un test à la métacholine [34, 35]. L’augmentation des Rint est cependant moins discriminante pour la
mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique [36].
Chez les plus jeunes enfants, dont la coopération à des
mesures répétées est plus difficile, la réponse à la métacholine peut être évaluée par la mesure de la pression
transcutanée d’oxygène (PtcO2). Le seuil de positivité
est défini par une baisse de 15 à 20 % de la PtcO2
(PD20PtcO2) [35, 37-39].
D’autres tests d’HRB existent : test à l’adénosine qui
serait un meilleur reflet d’une inflammation active des
voies aériennes, test à l’exercice qui aurait une meilleure
valeur prédictive positive que celle des tests pharmacologiques pour le diagnostic d’asthme chez l’enfant [40, 41].
Indications des EFR
chez l’enfant asthmatique
Confirmer le diagnostic d’asthme
Chez les enfants capables de réaliser des volumes et
débits forcés reproductibles, une mesure de la CV lente et
de la courbe débit-volume est systématique. Pour la très
grande majorité des enfants, ces mesures suffiront à une
évaluation fiable des fonctions respiratoires. Une mesure
complémentaire des résistances peut être une aide pour
les cas d’interprétation difficile notamment chez les
enfants d’âge intermédiaire.
Chez les enfants les plus jeunes, une mesure des résistances est réalisée (dont le choix est tributaire des habitudes de chaque laboratoire et de la coopération de l’enfant) :
– en cas d’obstruction, un test aux bronchodilatateurs
permettra de juger de la réversibilité évoquant un asthme.
Ce test est également utile chez un enfant dont les valeurs
basales sont apparemment normales notamment lorsque
l’on teste pour la première fois l’enfant car il permet d’obtenir les valeurs optimales. La présence d’une distension
doit être évaluée après BD.
– en cas de valeurs basales normales, la recherche
d’une hyperréactivité bronchique (HRB) n’est pas pratiquée en routine chez l’enfant, elle est réservée à la démarche diagnostique dans les formes atypiques. L’HRB n’est
cependant pas spécifique de l’asthme puisqu’elle est présente chez 7 à 9 % des enfants sains [42]. À l’opposé,
mt pédiatrie, vol. 11, n° 5, septembre-octobre 2008
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Explorations fonctionnelles respiratoires chez l’enfant asthmatique
l’absence d’HRB justifie la recherche d’un autre diagnostic puisque ce test à une bonne valeur prédictive négative
à condition que l’inhalation de la métacholine ait été correcte [43].
Suivi de l’enfant asthmatique
et amélioration du contrôle de l’asthme
Appréciation de la sévérité
La mesure de la fonction respiratoire permet d’avoir
des informations complémentaires indispensables à l’appréciation du degré de sévérité de l’asthme et de son
contrôle [27]. Les critères de sévérité de l’asthme de
l’adulte sont cependant mal adaptés à l’enfant chez lequel
un VEMS compris entre 60 et 80 % correspond à un
asthme grave.
Surveillance du traitement
Les dernières recommandations du GINA précisent
bien l’intérêt du double contrôle clinique et fonctionnel
respiratoire même si elles n’incluent pas les enfants de
moins de 5 ans [27]. L’objectif d’une fonction normale
apparaît pourtant essentiel lorsque l’on se réfère aux études de cohortes qui démontrent clairement que les atteintes fonctionnelles respiratoires peuvent être précoces
avant l’âge de trois ans et qu’elles sont corrélées à la fonction respiratoire à l’âge adulte. La persistance d’une obstruction bronchique après test aux corticoïdes ou traitement de fond prolongé fait suspecter des lésions
bronchiques fixées dues au remodelage.
La mesure de la fonction respiratoire doit être contrôlée 3 à 6 mois après l’initiation du traitement et après
modification thérapeutique, une fois par an en cas
d’asthme stable.
Par ailleurs, certaines études suggèrent que la mesure
de la réactivité bronchique pourrait apporter des renseignements utiles pour la prise en charge thérapeutique et
le pronostic à long terme. Chez l’enfant l’existence d’une
HRB est prédictive de la persistance de l’asthme et d’un
VEMS bas à l’âge adulte [42, 44].
EFR du nourrisson
Les progrès technologiques de ces dernières années
permettent de nos jours de réaliser une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) chez le nourrisson grâce à des
méthodes standardisées, permettant d’approcher ce qui
est habituellement obtenu chez l’enfant plus grand.
Cependant, l’EFR du tout petit reste un examen très spécialisé qui nécessite un personnel médical et infirmier
entraîné et qui prend du temps.
Avant l’âge de deux mois, la mesure de fonction respiratoire peut être réalisée lors du sommeil spontané, après
la prise d’un biberon. Après 2 mois, les mesures se font
pendant le sommeil induit par l’hydrate de chloral. Depuis
mars 2000, l’hydrate de chloral n’a plus d’AMM, son
286
administration est réservée à l’obtention d’une sédation
chez les enfants de 2 mois à 5 ans indispensable à la réalisation d’investigations diagnostiques notamment les EFR.
La posologie est de 50 à 100 mg/kg administrée per os ou
par voie intrarectale. Il convient de limiter au maximum la
répétition des administrations. L’hydrate de chloral est
contre-indiqué dans certaines situations (tableau 3).
Les conditions de sécurité doivent être respectées :
surveillance clinique et par oxymètre de pouls jusqu’à
son réveil complet, matériel de réanimation dans la
pièce d’examen. La précision des appareils de mesure et
des logiciels de calcul utilisés permettent de réaliser des
mesures consécutives non invasives de la fonction respiratoire chez le nourrisson qui ont fait l’objet de recommandations internationales [45-49].
– Capacité résiduelle fonctionnelle pléthysmographique ou par rinçage de l’azote par l’oxygène ;
– Compliance et résistance.
Avant l’âge de 8 à 12 mois, le nourrisson a une respiration exclusivement nasale qui contribue pour 50 % à la
résistance totale mesurée.
– Débits expiratoires forcés.
La mesure de courbes débit-volume partielles expiratoires forcées est obtenue par la méthode dite « de la
jaquette ». Adaptée à la taille de l’enfant, la jaquette gonflable, reliée à un réservoir contenant de l’air comprimé,
est placée autour du thorax et de l’abdomen. La compression rapide de la partie antérieure du thorax et haute de
l’abdomen se fait au tout début de l’expiration. Le débit
expiratoire est recueilli par un pneumotachographe via un
masque facial.
Deux techniques sont actuellement utilisées :
– Compression au niveau du volume courant : débit
maximal à la CRF (V’maxCRF). Les mesures sont analysées quantitativement : V’maxCRF, et qualitativement :
forme de la courbe concave chez le sujet obstrué.
– Compression au niveau de la capacité pulmonaire
totale (CPT) : méthode du raised volume qui semble avoir
une meilleure sensibilité et reproductibilité [49, 50]. Une
pression de 30 cmH2O est appliquée au niveau buccal
augmentant ainsi passivement le volume pulmonaire.
Après quatre à cinq inflations successives, la jaquette est
gonflée et le débit expiratoire enregistré. La meilleure
Tableau 3. Contre-indications du chloral
Fièvre
Risque d’apnée centrale ou périphérique :
– obstruction aiguë des voies aériennes supérieures,
– hypertension intracrânienne,
– pathologie du tronc cérébral,
Insuffisance respiratoire (SaO2 < 94 % et/ou PaO2 < à la fourchette
physiologique pour l’âge de l’enfant),
Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, troubles connus du rythme
cardiaque, insuffisance hépatique,
Hypersensibilité connue à l’hydrate de chloral.
mt pédiatrie, vol. 11, n° 5, septembre-octobre 2008
somme de la capacité vitale forcée et du volume expiré à
0,5 ou 0,4 seconde détermine les courbes retenues, le
meilleur DEM 25-75 peut également être utilisé.
– Des tests de réversibilité et de provocation bronchique peuvent être réalisés.
Conclusion
Les EFR sont indispensables pour le diagnostic, le suivi
et l’appréciation du contrôle de l’asthme de l’enfant. Elles
sont le plus souvent réalisables par des techniciens entraînés. Elles restent difficiles dans deux cas : chez le nourrisson, car il nécessite une exploration particulière avec un
matériel adapté et le plus souvent une sédation (qui relève
donc de laboratoires très spécialisés), et chez l’enfant
entre 2 et 3 ans.
Références
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