direction departementale de la jeunesse et des sports du pas

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DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS DU PAS-DE-CALAIS
Résidence Saint Pol – 8 Voie Bossuet – B.P. 960 – 62033 ARRAS cédex -« 03.21.23.87.87¬ 03.21.71.19.70
DEMANDE DE BOURSE DE FORMATION GENERALE, APPROFONDISSEMENT
ou/et PERFECTIONNEMENT BAFA/BAFD A REMPLIR UN MOIS AVANT LE DEBUT DU STAGE
BOURSES ANNEE 2006
A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR (en formation BAFA ou BAFD)
Nom patronymique :
Epouse :
Prénoms :
Né(e) le:
à:
âge :
Adresse personnelle : N° :
rue :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse e.mail :
Profession ou études en cours :
Je suis inscrit(e) pour la session :
Formation générale BAFA
Approfondissement BAFA
Formation générale BAFD
Perfectionnement BAFD
organisée du
en internat
en internat
en internat
en internat
au
CAF d’appartenance :
en externat
en externat
en externat
en externat
(à cocher obligatoirement)
par l’organisme
N° allocataire :
SITUATION : (à cocher obligatoirement)
Mineur à la charge des parents
Bénéficiaire de l’A.R.S.
Lycéen/Etudiant boursier
Parents non imposables
Parents demandeurs d’emploi
Majeur
Lycéen/Etudiant boursier
Bénéficiaire du RMI
Demandeur d’emploi non indemnisé
Non imposable ou rattaché au foyer fiscal des
parents qui sont non imposables
Pour que cette demande de bourse soit étudiée, le dossier doit être entièrement rempli au recto et
au verso, et doit comporter obligatoirement un des justificatifs demandé selon la situation :
- la copie de l’avis d’attribution de l’ARS (Allocation de Rentrée Scolaire) de l’année en cours
- la copie de l’attribution définitive d’une bourse scolaire ou universitaire de l’année en cours
- attestation fournie par l’ASSEDIC
- la copie de l’avis d’attribution du RMI (Revenu Minimum d’Insertion)
- la copie du dernier avis de non imposition (pour un demandeur à la charge des parents copie de l’avis
de non imposition des parents, accompagnée d’une déclaration sur l’honneur prouvant qu’il est
toujours rattaché au foyer fiscal de ses parents
- pour un demandeur mineur à la charge d’un des parents divorcés faire une photocopie du livret de famille
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)
déclare sur l’honneur :
Ne bénéficier d’aucune aide
Avoir une aide auprès de la CAF d’un montant de
Avoir une aide auprès de la Mission Locale d’un montant de
Avoir une aide auprès de la Commune de
d’un montant de
Avoir une aide de l’employeur d’un montant de
Avoir une aide auprès de
d’un montant de
Avoir bénéficié d’une bourse de la Jeunesse et des Sports pour la formation générale
qui s’est déroulée en 200
d’un montant de
€
€
€
€
€
€
A REMPLIR PAR L’ORGANISME DE FORMATION HABILITÉ
(avant transmission à la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports du Pas-de-Calais)
Déroulement de la session :
INTERNAT EXTERNAT
N° de la session
Dates de la formation :
Coût de la formation :
€
Aides déjà accordées par :
d’un montant de
Reste à payer par le candidat :
€
€
Observation :
Fait à
le
Nom et signature du représentant :
(cachet de l’organisme de formation obligatoire)
Une fois le dossier rempli – le renvoyer à la DDJS – accompagné du justificatif
demandé page 1 – et avec une enveloppe timbrée à vos nom et adresse
Décision de la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports du Pas-de-Calais
Mme, Melle, M
.
bénéficie d’une bourse de formation d’un montant de
€
sous réserve des crédits disponibles, que le montant des aides attribuées ne dépasse pas le coût réel de la
formation et d’avoir suivi la session de formation dans son intégralité
Fait à ARRAS, le
.
le Directeur Départemental,