fiche inscrption sat..

Ce stage se déroule durant les vacances de la Toussaint et est ouvert à tous.
Il se déroulera le 21 octobre au 23 octobre 2014 de 10h a 12h à la salle d'escalade de
Mordelles
Stage Découverte :
Horaire : 10h-12h
Coût : 10€
Ce stage a pour objectif de découvrir l'activité escalade autour d'un moment conviviale
dans un cadre sécurisé.
Au programme :
- Découverte du matériel et de son utilisation.
- Jeux d'adresse en hauteur.
- Mur d'escalade de 9 m de haut.
Organisation générale :
Pour le stage, Il est demandé à chacun de venir avec une tenus adaptée :
- tenus de sport
- chaussures de sport propre
- bouteille d'eau
Le matériel spécifique à l'activité vous sera fourni.
Pour les inscriptions, remplir le dossier et le retourner avec le règlement au CD 35
FFME, 13B avenue de Cucillé, 35060 Rennes.
Le Nombre de place est limité à 12 places par date.
Date limite des inscriptions : 18 octobre 2014
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FEDERATION FRANCAISE DE LA MONTAGNE ET DE L’ESCALADE
COMITE DEPARTEMENTAL D’ILLE ET VILAINE – CD35 FFME
Maison des sports, 13b avenue de Cucillé, 35060 RENNES CEDEX
– 02.99.36.46.85 – 06.72.54.90.11 –
[email protected]
www.ffme.fr/cd/35
Stage souhaité :
Mardi 21……
O
O
Jeudi 23……
Nom, Prénom : …………………………………………………………………. Date de naissance : ………..……………………......
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone:……………….…………………………….. Portable des parents :……………………………………….
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N°licence et nom du club :…………………………………………………………………………….
*****************
Droit à l’image :
J’accepte / je n’accepte pas* que mon enfant soit photographié ou filmé à des fins
pédagogiques lors du stage.
J’autorise / je n’autorise* pas la publication de photos de mon enfant dans le cadre de la
communication ou de la promotion du comité départemental vers ses partenaires actuels ou à
venir.
Autorisation parental pour les mineurs :
Je soussigné(e) Mme, M ,
autorise ma fille, mon fils, à participer
au stage d’escalade. J’autorise les responsables du stage à prendre les décisions nécessaires
en cas d’accidents si les parents ne sont pas joignables.
Retour par courrier à l’adresse suivante avant le 20 avril 2014, accompagné d’un chèque du
montant total de 10€ : l’ordre de CD 35 FFME à l’adresse suivante : 13B avenue de Cucillé
35065 Rennes.
Fait à
le :
Signature :
* Rayer la mention inutile
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FEDERATION FRANCAISE DE LA MONTAGNE ET DE L’ESCALADE
COMITE DEPARTEMENTAL D’ILLE ET VILAINE – CD35 FFME
Maison des sports, 13b avenue de Cucillé, 35060 RENNES CEDEX
– 02.99.36.46.85 – 06.72.54.90.11 –
[email protected]
www.ffme.fr/cd/35
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COMITE DEPARTEMENTAL D’ILLE ET VILAINE – CD35 FFME
Maison des sports, 13b avenue de Cucillé, 35060 RENNES CEDEX
– 02.99.36.46.85 – 06.72.54.90.11 –
[email protected]
www.ffme.fr/cd/35
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COMITE DEPARTEMENTAL D’ILLE ET VILAINE – CD35 FFME
Maison des sports, 13b avenue de Cucillé, 35060 RENNES CEDEX
– 02.99.36.46.85 – 06.72.54.90.11 –
[email protected]
www.ffme.fr/cd/35