F1_QUESTIONNAIRE PREALABLE_v2015

Apprentissage Fiche n°1
QUESTIONNAIRE PREALABLE A L’ETABLISSEMENT
D’UN CONTRAT D’APPRENTISSAGE
EMPLOYEUR
Nom – Prénom du Contact dans l’entreprise
Dénomination sociale
Nom – Prénom du Dirigeant
Adresse
Code Postal
Ville
Siret
Code APE
Effectif
Nom de Caisse de Retraite Complémentaire de l’apprenti(e)
Convention Collective
N° IDCC
Organisme de cotisations sociales
URSSAF
MSA
APPRENTI(E)
Nom
Prénom
F
H
Adresse
Code Postal
Ville
Date de naissance
Département et ville de naissance
Nationalité
Pour les jeunes de nationalité étrangère, vérifier la validité du titre de séjour
Reconnaissance travailleur handicapé
oui
non
SITUATION AVANT L’APPRENTISSAGE
Scolaire (hors DIMA)
Etudiant
DIMA - dispositif d’initiation aux métiers en alternance
CLIPA, CAP - autre classe préparatoire à l’apprentissage
Contrat aidé
CIVIS - contrat d’insertion dans la vie sociale
Apprentissage
Professionnalisation
Stagiaire de la formation professionnelle
Salarié
Demandeur d’emploi
Inactif
SCOLARITE
Dernier établissement et classe fréquentés
Intitulé du diplôme le plus élevé obtenu
REPRESENTANT LEGAL UNIQUEMENT POUR LES MINEURS
Père
Mère
Tuteur
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
MAITRE D’APPRENTISSAGE
Afin de permettre au Service Apprentissage de vérifier la conformité des compétences requises du Maître
d’Apprentissage et ainsi sécuriser le contrat, veuillez impérativement compléter toutes les informations demandées
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Poste occupé dans l’entreprise
Nombre d’années d’expérience dans le métier préparé par l’apprenti(e)
Intitulé du dernier diplôme obtenu
Le maître d’apprentissage est-il l’employeur
oui
non
Nombre d’apprentis suivi par le maître d’apprentissage désigné
Nombre de salariés en alternance y compris en apprentissage suivi par le MA désigné
CONTRAT
1er contrat
Nouveau contrat chez le même employeur
joindre la copie du précédent contrat
Nouveau contrat chez un autre employeur
joindre la copie du précédent contrat
Nouveau contrat suite à une rupture du précédent
joindre la copie du précédent contrat et de la rupture
Redoublement suite échec à l’examen
joindre le justificatif d’échec à l’examen
FORMATION
Diplôme préparé
C.F.A.
Adresse
Code postal
Ville
DUREE DU CONTRAT
Date de début
Date de fin
Nombre d’heures hebdomadaires
35 H
> 35 H
à préciser
TRAVAIL SUR MACHINES DANGEREUSES
Oui (pour les apprentis mineurs joindre la copie de votre demande de dérogation adressée à l’Inspection du Travail)
Non
SALAIRES POUR LES APPRENTIS AGES DE 21 ANS ET PLUS
La rémunération est déterminée en fonction de votre convention collective et de la nature du poste occupé (position grille CNN)
préciser le positionnement (Niveau / Echelon)…………….…………………….……. le montant brut par mois………………….……. €
AVANTAGES EN NATURE
Aucun
Nourri(e)
Logé(e)
Nb de repas/jour
Montant/1 repas
Montant/mois
……………………. €
…...…………. €
TRES IMPORTANT
ADRESSER A VOTRE URSSAF LA DECLARATION PREALABLE A L’EMBAUCHE AU PLUS TARD LE JOUR PRECEDENT L’EMBAUCHE
PRENDRE UN RENDEZ-VOUS AVEC LA MEDECINE DU TRAVAIL POUR LA VISITE OBLIGATOIRE D’EMBAUCHE
DATE - SIGNATURE & CACHET L’ENTREPRISE
Fait à
le
QUESTIONNAIRE A RETOURNER A
CCI LA ROCHELLE - POLE FORMALITES - APPRENTISSAGE - 21, chemin du Prieuré - CS50405 - 17021 LA ROCHELLE Cedex 1
Angélique LE BASLE
05 46 00 19 93 -
05 46 00 54 02
e-mail [email protected]