Integration of mental health and addictions services and systems

En 1975, l’Office de prévention de
l’alcoolisme et des autres toxicomanies
est intégré au Ministère de la Santé et
du Bien-être social
05.02.2009
1
Centre for Addiction
and Mental Health
CAMH a été fondé en 1998 suite à la
fusion du Clarke Institute of Psychiatry,
de l’Addiction Research Foundation, au
Donwood Institute et au Queen Street
Mental Health Centre.
„
05.02.2009
2
1
The Alberta Alcohol and Drug
Abuse Commission (AADAC)
En avril, the Alberta Alcohol and Drug
Abuse Commission (AADAC) sera intégré
dans les Alberta Health Services (AHS).
„
05.02.2009
3
le ministère de la Santé et des
Services sociaux
„
Plan d’action en santé mentale 20052010 - La force des liens, 2005
„
Plan d'action interministériel en
toxicomanie 2006-2011, 2006
05.02.2009
4
2
la comorbidité dans ces 2 rapports
„
„
les questions ne soient centrales ni dans l’un ni dans l’autre.
…
Le plan d’action en santé mentale vient soutenir les programmes
de traitement intégré en souhaitant que ceux-ci soient plus connus
(p. 62)
…
le plan d’action en toxicomanie rappelle l’importance de constituer
des équipes mixtes composées de spécialistes en santé mentale et
en toxicomanie (p. 33).
l’importance de la collaboration et de la communication entre le
réseau de la santé mentale et celui de la toxicomanie
05.02.2009
5
Atelier Violaine Lallemand
„
Création d’un comité clinique de soutien et
de liaison
… Valeurs
… Règles
de fonctionnement
… Rôles
… Responsabilités
05.02.2009
6
3
Autre option
„
Aussi entendu des intensions de fusionner
le Service de toxicomanie aux services de
Santé mentale dans une seule structure.
05.02.2009
7
OBJECTIF #1 DE CET EXPOSÉ
Examen
des données
sur le traitement intégré
05.02.2009
8
4
OBJECTIF #2 DE CET EXPOSÉ
Mieux comprendre
le mouvement
vers l’intégration
05.02.2009
9
L’INTÉGRATION DES SERVICES DE SANTÉ
MENTALE ET DE DÉPENDANCES :
Y A-T-IL UNE DISTRIBUTION UNIFORME
DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES ?
Louise Nadeau, Ph.D.
Directrice scientifique
Centre Dollard-Cormier,
Institut universitaire sur les dépendances
05.02.2009
10
5
Les excuses du Dr Brian Rush
05.02.2009
11
Canadian Executive Council
on the Addictions/
Le Conseil exécutif canadien
sur les toxicomanies
05.02.2009
12
6
La monographie
L’auteur principal est Brian Rush du
Centre for Addiction and Mental Health
„ Soutenu par April Furlong,
professionnelle de recherche
„ Le deuxième auteur est Barry Fogg, de
la Manitoba Addictions Foundation
„ Je suis le troisième auteur.
„
05.02.2009
13
On the Integration of
M e n t a l
H e a l t h
and Substance Use Services
a n d
S y s t e m s :
Are risks and presumed benefits
evenly distributed among
the sub-populations affected?
05.02.2009
14
7
Mise en contexte
05.02.2009
15
Le rapport de 2001
à Santé Canada
05.02.2009
16
8
„ Santé
Canada (2002). Meilleures
pratiques : troubles concomitants de
santé mentale de l’alcoolisme et de
toxicomanie
„
(Préparé par le Centre for Addiction and
Mental Health)
Ottawa: ministre de Travaux publics
„ et services gouvernementaux Canada
„
05.02.2009
17
Brian Rush est l’auteur principal
05.02.2009
18
9
30 000 copies
distribuées
+
accessibilité sur Web
ce fut un best seller…
05.02.2009
19
Conclusions du rapport
„
Importance d’une identification des
clients avec co-mordibité
… Dans
… Dans
„
„
les services de dépendance
les services de santé mentale
Les troubles mentaux sont toujours
aggravés par la surconsommation de
substances
Un choix à faire entre une approche en
séquence ou une approche intégrée
05.02.2009
20
10
Typologie proposée dans rapport
Troubles
liés aux
substances
„
Troubles de l’humeur
et dépression
„
Troubles sévères et
persistants
„
Troubles de la
personnalité
„
Troubles alimentaires
05.02.2009
21
Limites de cette monographie
„
Association de la dépression et de
l’anxiété
„
Manque de précision sur les avantages et
les limites pour les divers sous-groupes de
clients dans la population
05.02.2009
22
11
Conclusion de cette monographie
„
L’importance de prendre en compte
„ la co-mordibité
05.02.2009
23
CONTENU
„
Retour sur les idées à la base des traitements
intégrés
„
Avant 1980
„
Pendant la décennie 1980
„
Pendant la décennie 1900
„
Pendant la décennie 2000
„
Bilan : les moulins à vent et les services de santé
05.02.2009
24
12
Avant 1980
05.02.2009
25
La séparation des services
de santé mentale
et de toxicomanie
une structure bicéphale…
05.02.2009
26
13
Pour fins de mémoire…
„
La tradition du traitement en psychiatrie est
médicale et inséparable des anciennes
institutions asilaires où nous sommes.
„
La tradition du traitement en toxicomanie est
inséparable des mouvements de tempérance
et de l’apport d’anciens buveurs.
05.02.2009
27
05.02.2009
28
14
Pendant
la décennie 1980
05.02.2009
29
les repères importants de la
décennie 1980
1980 = La mise en vigueur du DSM-III
1981 = Addiction Severity Index
1980-85 = Epidemilogic Catchment Area
Survey
05.02.2009
30
15
Helzer, J.F., Pryzbeck, T.R. (1988) The co-occurrence of alcoholism with
other psychiatric disorders in the general population and its impact on
treatment. Journal of Studies on Alcohol, 49, 219-224.
„ Les
premières données
d’enquête sur la
co-morbidité
chez les alcooliques de la
population générale
05.02.2009
31
Les outils qui permettront de penser les
services à partir de données probantes
sont développés et mis à l’épreuve au
cours de la décennie 1980.
05.02.2009
32
16
Pendant
la décennie 1990
05.02.2009
33
les repères importants de la
décennie 1990
„
1990 = premiers travaux de Robert
Drake sur le traitement intégré
„
1996 = Enquête épidémiologique dirigée
par Kessler sur la co-morbidité
„
1997 = Les premiers résultats de
MATCH
05.02.2009
34
17
Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al.
[‘Evidence-Based Medicine Working Group’] "Evidence-based medicine.
A new approach to teaching the practice of medicine."
JAMA 1992;268:2420-5.
Et, un nouveau mot clé :
les données probantes
05.02.2009
35
Et le concept des meilleures
pratiques…
« Des
énoncés élaborés systématiquement pour aider le
praticien et le patient à prendre les décisions sur le
traitement approprié selon des circonstances
spécifiques. »
(Howard & Jensen, 1999, p, 2)
05.02.2009
36
18
Centre for Addiction
and Mental Health
„
CAMH was founded in 1998 as a result
of the merger of the Clarke Institute of
Psychiatry, the Addiction Research
Foundation, the Donwood Institute, and
the Queen Street Mental Health Centre.
05.02.2009
37
National Comorbidity Survey
(Kessler, et al. 1996)
„
Prévalence élevée de taux de co-morbidité
dans la population générale
„
43% pour les troubles liés à l’alcool
05.02.2009
38
19
La population en général
Troubles
mentaux
Entre
Troubles liés
aux substances
30 et
50 %
05.02.2009
39
Pendant ce temps…
05.02.2009
40
20
Dans les établissements…
„ Création
de plusieurs
programmes pour les usagers
qui présentent des troubles
concomitants…
05.02.2009
41
Dans divers établissements…
„
„
„
„
„
„
„
À Robert-Giffard
À l’Hôpital St-Luc
Dans les services pour VIH
Au Pavillon Foster
À Domrémy-Mauricie, Centre du Québec
Au Centre Dollard-Cormier en 1995
Etc., etc., etc…
05.02.2009
42
21
Dans divers établissements…
Des comportements de collaboration,
„ Des contrats visant l’échange de services
„ Des tables de concertation visant
l’établissement de passerelles entre les
services
„
05.02.2009
43
Avec l’IGT, d’autres tests ou
ou des mesures comme le CIDI et ses ancêtres…
De nombreuses études évaluatives
du traitement de la dépendance
mesurent
l’état de santé mentale
à l’admission en traitement.
05.02.2009
44
22
OBSERVATIONS RÉPÉTÉES
Les personnes admises en
traitement pour dépendance
présentent très souvent
des problèmes de santé mentale
associés
45
05.02.2009
Échantillons cliniques
Mental
Disorders
70- 80%
05.02.2009
Substance
Use
Disorders
46
23
Dans les demandes de
subvention, dans les articles,
dans les formations…
05.02.2009
47
Les usagers avec
troubles concomitants de santé
mentale et de dépendance
Prévalence élevée dans les services
cliniques
„ Présence de nombreux problèmes
associés
„ Une grande vulnérabilité sociale et
sanitaire
„
05.02.2009
48
24
Les clients avec des troubles
mentaux concomitants dans les
services pour dépendance :
„
Ne s’engagent pas dans un processus de
changement
„
N’établissent pas d’alliance thérapeutique
„
Quittent le traitement prématurément
„
S’améliorent moins que les autres
05.02.2009
49
Nadeau, L., Landry, M., Racine, S. (1999).
Prevalence of personality disorders among clients
in treatment for addiction.
Canadian Journal of Psychiatry, 44 (6), 592-596.
05.02.2009
50
25
ces observations sont
incompatibles
avec la structure de silos
Développement d’un nouveau
paradigme…
05.02.2009
51
05.02.2009
52
26
Pendant
la décennie 2000
05.02.2009
53
Kenneth Minkoff, MD
„
Kenneth Minkoff, M.D. is
a board-certified
psychiatrist with a
certificate of additional
qualifications in addiction
psychiatry; a dedicated
community psychiatrist,
and currently is a clinical
assistant professor of
psychiatry at Harvard
Medical School.
05.02.2009
54
27
“First, accumulating epidemiologic data from the
1980’s and 1990’s indicate that co-morbidity is so
common that dual diagnosis should be expected
rather than considered the exception.
Consequently, the application of best practices cannot
be restricted to small populations but rather must be
extended to the development of models that apply to
the entire system of care and that require integrated
system planning involving both mental health and
substance abuse treatment agencies.”
„
Minkoff, K. (2001). Developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and
substance use disorders. Psychiatric Services, 52(5), 597-599. p. 597
05.02.2009
55
« dual diagnosis should be expected
rather than considered the exception. »
„ Application
du traitement de la comorbidité à tout le système de soins
„ Mise
en place d’un système intégré
pour les services de santé mentale et
ceux pour la dépendance
05.02.2009
56
28
pendant ce temps,
à Ottawa et dans les
provinces canadiennes…
05.02.2009
57
Le rapport de 2001
à Santé Canada
05.02.2009
58
29
Rapports du
Sénateur Kirby
en 2004 et 2005
La commission canadienne
pour la santé mentale
en 2007
05.02.2009
59
Des programmes et des travaux un
peu partout au Canada…
Nouvelle-Écosse
„ Ontario
„ Manitoba
„ Alberta
„
05.02.2009
60
30
au Québec
05.02.2009
61
Santé
Santé mentale au Qué
Québec.
Numéro thématique sur Troubles mentaux
et toxicomanie, 2001, XXVI, 2, 22-21.
Polyclinique Sainte-Anne à Québec
CHUM St-Luc Montréal
Dollard-Cormier à Montréal
05.02.2009
62
31
Association des centres de réadaptation en
dépendance du Québec en 2006
Toxicomanie,
jeu pathologique
et troubles mentaux pour une intervention efficace des
centres de réadaptation et de leurs partenaires
Candide Beaumont
„
FQCRPAT
Rachel Charbonneau
„
Centre Dollard-Cormier
„
Jean Delisle
„
Centre Jean-Patrice Chiasson/
„
Maison St-Georges
„
André Landry
„
FQCRPAT
„
Jean-Marc Ménard
Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec
„
Dominique Paquette
„
Centre de réadaptation
„
Ubald-Villeneuve
David F. Ross, président du comité
„
Pavillon Foster
05.02.2009
„
„
„
„
„
63
Les idées de Minkoff font leur chemin…
05.02.2009
64
32
Des données
épidémiologiques
canadiennes
Enquête de santé sur les
collectivités canadiennes,
cycle 1,2
65
05.02.2009
La population canadienne en général
Troubles
mentaux
15-20%
05.02.2009
Troubles liés
aux substances
66
33
Des données
épidémiologiques du
Québec
Enquête de santé sur les
collectivités canadiennes,
cycle 1,2
05.02.2009
67
LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION
GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002
les personnes qui ont rapporté au moins un des
troubles à l’étude (troubles de l’humeur ou troubles
anxieux)
„ au cours de leur vie
„ sont plus susceptibles de présenter un diagnostic
de dépendance à l’alcool comparativement à celles
qui n’ont souffert d’aucun de ces troubles
„
„
„
3,8 % c. 1,3 %
Cette différence semble plus marquée lorsque la
période de référence est de 12 mois
„
6%
c. 1,5 %
05.02.2009
68
34
LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION
GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002
„
la prévalence de la dépendance à l’alcool
est plus élevée parmi les personnes qui
ont présenté au moins un trouble de
l’humeur au cours de leur vie
comparativement aux autres
3,6 % c. 1,5 %
„ ou ce type de trouble sur 12 mois
„ 5 % c. 1,6 %
„
05.02.2009
69
LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION
GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002
pour les troubles anxieux, la
prévalence de la dépendance à l’alcool
est plus forte chez les personnes qui
ont eu au moins un trouble anxieux au
cours de leur vie comparativement aux
autres
5 % c. 1,4 %
c’est le cas également pour ce type de
trouble sur une période de douze mois
6 % c. 1,7 %
„
05.02.2009
70
35
CONCLUSION
„
96 % des anxieux de la pop générale n’ont
qu’un diagnostic : L’ANXIÉTÉ
„
95 % des personnes avec trouble de
l’humeur de la pop générale n’ont qu’un
diagnostic : TROUBLE DE L’HUMEUR
71
05.02.2009
Troubles mentaux
Jeu excessif
Suicide
Alcool
Substances illicites
Comorbidité
Prévalence de la dépendance à l'alcool et aux substances illicites parmi les personnes ne
présentant aucun trouble et les personnes présentant au moins un trouble de l'humeur ou un
trouble anxieux au cours des 12 derniers mois dans la population générale du Québec - 15 ans et
plus (ESCC 2.1).
*
10,6%
Usage de substances illicites (excluant le cannabis)
2,5%
21,2%
Usage de cannabis (exlcuant une seule fois)
11,9%
5,9%
Dépendance à l'alcool
1,5%
*
23,4%
Consommation excessive d’alcool
0%
Absence de troubles
19,2%
10%
20%
30%
40%
Présence d'au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux
* Estimation marginale, coefficient entre 15% et 25%, à interpréter avec prudence.
05.02.2009
72
36
Pendant
ce temps aux USA…
the National Epidemiologic Survey on Alcohol
and Related Conditions (NESARC) de 2004
05.02.2009
73
AUX USA
„
20% des personnes de la population
générale avec un trouble lié à une
substance ont eu au moins un trouble de
l’humeur au cours de leur vie.
„
18% ont présenté au moins un trouble
anxieux
05.02.2009
74
37
Grant, B.F., Frederick, F.S., Dawson, A., Chou, P., Dufour, M.C., Compton, W.,
Pickering, R.P., & Kaplan, K. (2004).
Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood
and anxiety disorders.
Archives of General Psychiatry, 61, 807-816.
„
20% de ceux avec au moins un trouble de
l’humeur ont un trouble lié aux substance
concomitant
„
15 % avec un trouble anxieux ont un
trouble lié aux substance concomitant
05.02.2009
75
Les données sur la co-morbidité
dans la population générale
Le fait de présenter un trouble mental
augmente le risque de présenter un autre
trouble mental. Cela est surtout vrai pour
les troubles liés aux substances.
„ La plupart des personnes qui présentent
un trouble mental ne présentent pas de comorbidité.
„ Les personnes les plus susceptibles
d’utiliser des services sont les personnes
qui présentent plus d’un diagnostic.
„
05.02.2009
76
38
Attention au
« puffer phenomenon »
Qui consiste à confondre
l’espace/le volume/la place
que prend un individu
et
la fréquence/ la prévalence/le nombre d’individus
05.02.2009
77
05.02.2009
78
Le puffer
39
TROUBLES
+++++
2 TROUBLES
1 SEUL TROUBLE
05.02.2009
79
La réalité clinique
et celle des coûts socio-économiques
Les ressources et la compétence
nécessaires
pour les cas complexes
sont inversement proportionnelles
à la sévérité des cas.
05.02.2009
80
40
Le gradient dans la
comorbidité
81
05.02.2009
Jeunes hommes dans les services de
santé mentale en Ontario
Mental
Disorders
60%
05.02.2009
Substance
Use
Disorders
82
41
Dans les services de santé mentale, la proportion
de co-mordibité dépend du type de service.
„
Young people 16-24
… Inpatient 55%
… Outpatient 29%
… Community 22%
„
By diagnosis
… Inpatient personality disorders 42%
… Inpatient schizophrenia 30%
05.02.2009
83
Au Québec, dans 3 centres, n = 78
„
À l’admission en traitement, avec le CIDI :
…
…
40 = aucun diagnostic à l’axe I
38 = un trouble à l’axe I, le plus souvent un
trouble anxieux.
05.02.2009
84
42
Effets neurotoxiques
de l’alcool
85
05.02.2009
CERCLE VICIEUX
Symptômes
Prise de substances
psychiatriques
Les troubles mentaux
s’alimentent les uns les autres
dans une spirale de gravité
05.02.2009
86
43
Pour plusieurs types de pathologie mentale,
la seule abstinence est associée à une
diminution des symptômes.
Les troubles anxieux et les états de stress
post-traumatique font exception.
05.02.2009
87
Les données récentes
sur le traitement
intégré…
05.02.2009
88
44
ÉTUDES ÉVALUATIVES DES TRAITEMENTS
INTÉGRÉS VS. TRAITEMENTS NON INTÉGRÉS
„
Ensemble d’études
rappelle la valeur des
traitements intégrés
pour ces populations
qui rencontrent des
difficultés
nombreuses et
chroniques
„
Des études récentes
et des méta-analyses
ne démontrent pas la
valeur rajoutée de
programmes intégrés.
05.02.2009
89
SOURCES
„
„
Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Siegfried, N., &
Walter, G. (2008). Psychosocial treatment programs for
people with both severe mental illness and substance
misuse. Schizophrenia Bulletin, 34(2), 226-228.
Donald, M., Dower, J., & Kavanagh, D. (2005).
Integrated versus non-integrated management and care
for clients with co-occurring mental health and substance
use disorders: a qualitative systematic review of
randomised controlled trials. Social Science & medicine,
60, 1371-1383.
05.02.2009
90
45
CONCLUSION
05.02.2009
91
Un bilan…
05.02.2009
92
46
L’idée du traitement intégré
était dans l’air du temps…
et ce n’était pas seulement
des idées fondées sur les
données probantes…
05.02.2009
93
Expérience du Manitoba
„
„
„
„
„
On constate un soutien universel sur l’idée de
fonder des décisions sur des données
probantes.
Peu de consensus sur la notion de “preuve” :
quelle preuve ? Comment mettre cette preuve
en application ?
Des réserves ont été exprimées sur la prise de
décision uniquement fondée sur des données
probantes.
La prise de décision fondée sur les preuves
s’est avérée difficile au niveau organisationelle.
Les preuves constituent une valeur « rajoutée »
94
05.02.2009
aux opérations déjà en
place.
47
Nos conclusions
„
La décision de créer des services intégrés furent à la
fois cliniques et une question d’opinion.
„
La réduction des coûts dans les grandes intégrations a
motivé les décisions.
„
L’intégration est souvent synonyme d’amélioration de
l’efficacité, mais cette opinion n’a pas été examinée
scientifiquement.
05.02.2009
95
Les services de première ligne
„
La plupart des personnes qui ont besoin de
services présentent un trouble mental –
… Problèmes
de santé mentale
… Problèmes liés aux dépendances
„
Il y a lieu de maintenir des services avec des
équipes spécialisés dans chacune de ces
spécialités
05.02.2009
96
48
Les services de deuxième ligne
„
La démonstration de l’importance de
programmes intégrés n’est plus à faire
… Combien
de programmes spécialisés ?
… Troubles de la personnalité, état de stress posttraumatique, diverses phobies.
„
Il faut s’interroger s’il faut une intégration
complète, partielle ou de la collaboration
97
05.02.2009
TRAITEMENT INTÉGRÉ
„
Structure intégrée
„
Les services de santé
mentale et de
dépendance ont été
fusionnés
„
„
05.02.2009
Collaboration entre
deux structures de
soins
Les services de
dépendance qui
utilisent l’expertise de
la psychiatrie
98
49
Bâtir des passerelles
05.02.2009
99
Les services de troisième ligne
„
Les cas les plus lourds
… Problèmes
psychologiques
… Problèmes de santé physique
… Problèmes avec les proches
… Problèmes d’intégration sociale
05.02.2009
100
50
Déficits variés
Histoire de misère
Autres
dépendances
Manque de
confiance
TABLEAU CLINIQUE
DES CAS LOURDS
endettement
Menaces
de
suicide
Violence sur soi
et les
proches
05.02.2009
101
Les services de troisième ligne
Collaboration est un sine qua non
„ Assouplissement des frontières
„ Confiance et réciprocité
„ Besoin d’une structure de collaboration
avec des règles, pas d’une entente sur
papier
„
05.02.2009
102
51
Bâtir des passerelles
05.02.2009
103
Les moulins à vent
„
Trois parties
… Des
ailes
… Un engrenage
… Une tour
05.02.2009
104
52
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Le modèle moulin à vent
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L’intervention
pour
personnes
avec un seul
trouble
Des ailes
Interdépendantes et
qui fonctionnent
La tour
qui est
structure
du système
L’engrenage
assure
l’intégration
des différents
services
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L’engrenage
L’engrenage
sont
les mécanismes
de collaboration
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Les traitements non intégrés
„
L’extrémité des ailes, qui
est celle qui le plus en
contact avec le vent,
constitue le traitement de
première ligne. Les
quatre ailes représentent
les divers traitements
spécialisés – abus de
substances, dépression,
phobie simple, par
exemple.
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„
Les traitements
intégrés sont au
milieu des ailes.
Moins exposés au
vent, il faut les
imaginer avec des
passerelles, intégrés
aux autres
ressources.
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Les cas complexes
„
Les cas complexes sont
au cœur de l’engrenage.
Peu nombreux, ils
nécessitent des
ressources de logement,
d’aide sociale, de
placement d’enfants, de
santé physique et
mentale qui fonctionnent
dans un engrenage bien
orchestré.
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Propositions
„
„
„
Préserver la spécificité
des services de 1ère ligne
Soutenir la 2e ligne par
collaboration ou
intégration
Assurer l’intégration des
cas complexes à
l’ensemble des structures
du réseau
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Bâtir des passerelles
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Parfois,
on se sent
comme Don Quichotte,
poursuivant
l’impossible rêve…
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Merci !
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