Présentation du Pr René AMALBERTI

Analyse de la littérature
Risques du parcours de chirurgie
René Amalberti,
HAS, conseiller sécurité des soins
Prévention Médicale,Directeur scientifique
FONCSI, Directeur Fondation pour une cullture de sécurité Industrielle
2015
1
Le site de la Prévention Médicale
www.prevention-medicale.org
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Novembre 2015
LILLE
2
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http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0
2016
2016_Rennes_audioconf
3
I. LES DONNÉES DU RISQUE
2015-Congrès établissements
4
Mortalité après chirurgie, un Incroyable risque chirurgical
Nation
Pourcentage de patients
opérés décedant dans les
suites immédiates avant
la sortie de l’hôpital
Données
ajustées
Odd ratios (OR) referenced against the UK and adjusted for age,
ASA score, Urgency, grade of surgery, surgical specialties, and
presence of either metastatic disease or cirrhosis.
AVERAGE EUROPE
4.0%
Finland
Norway
Sweden
2.0%
1.5%
1.8%
0.44
0.51
0.58
Netherlands
Switzerland
Germany
2.0%
2.0%
2,5%
0,63
0.81
0,85
UK
3,6%
1.00
Denmark
France
Spain
3.2%
3,2%
3.2%
1.16
1.36
1.39
Belgium
Italy
3.2%
5.3%
1.65
1.70
Croatia
Ireland
7.4%
6.4%
1.89
2.61
Latvia
Poland
21.5%
17.9%
4.98
6.92
2015
5
Un risque chirurgical élevé, constant dans le monde
occidental, et plutôt en augmentation
• 4%despatientsmeurentenpostopenEurope
avantmêmed’êtresortisdel’hôpital(saufchirurgie
ambulatoireetcardiaque)
• EnAustralieetauRoyaumeUni,mortalitéautourde
6%àJ30
• AuPays-bas,augmentationdesEIGchirurgicauxde
4,1%à6%desactesentre2004et2008
• EtudeconjointeAustralienneetNouvelleZélandaise
(chirurgiesgériatriques):20%despatientsvictimes
d’unecomplicationentreJ1etJ5
• AuxUSA,mortalitélégèrementinférieureà2,1%à
30J(maisbasededonnéeslimitéeauxGrands
hôpitaux)
PearseRM,HarrisonDA,JamesP,etal.Identi8icationand
characterisationofthehigh-risksurgicalpopulationinthe
UnitedKingdom.CritCare2006;10:R81
StoryD.PostoperativecomplicationsinAustraliaandNew
Zealand(theREASONstudy),PerioperativeMedicine,2013
2:16
BainesR.,LangelaanM.,deBruijneM.,Changesin
adverseeventratesinhospitalsovertime:alongitudinal
retrospectivepatientrecordreviewstudy.BMJQS,2013,
22(4)290-8
AndersonO.,DavisR.,HannaG.,VincentC.Surgicaladverse
events:asystematicreview,TheAmericanJournalof
SurgeryVolume206,Issue2,253-262,August2013
RISQUES PRÉ-OPERATOIRES
2015-Congrès établissements
7
Inclure du patient à risque suppose des cohérences
• 83%desdécèssontconcentrésdans
12,5%desactes/patientsàrisquesASA3
&4âgés.
• 14%despatientschirurgicauxontdescomplications
sérieuses
• Faiblecohérencesurlaprogrammation
• Programmationdujeudietvendredipourdeschirurgies
nécessitantunefortesurveillancesurles3premiersjours
• Multiplicationdesservicesdesemainesavec
regroupementdespatientslespluslourdssurunsecteur
deWE
• Faiblecohérencesurlesmoyens
– Laplupartdécèdentdansleurservice
d’étagesansavoirététransférésen
réanimation(Europe,Australie,moinsaux
USA)
PearseRM,HarrisonDA,JamesP,etal.Identi8icationand
characterisationofthehigh-risksurgicalpopulationinthe
UnitedKingdom.CritCare2006;10:R81
Aylin P. , Alexandrescu R., Jen M., Mayer E., A Bottle A. Day of
week of procedure and 30 day mortality for elective surgery:
retrospective analysis of hospital episode statistics, BMJ
2013;346:f2424 doi: 10.1136/bmj.f2424 (Published 28 May
2013) Page 1
MartinL.,WilsonL.,Fergussonetal.,Perioperative
MortalityinNewZealand,Inauguralreportofthe
PerioperativeMortalityReviewCommittee,ReportMinistry
NZ,2012
FindlayG.,GoodwinA.,SmithN.MassonM.Knowingthe
risk,ReportNCEPOD,2011,UK
PearseR.,MorenoR.,BauerP.PelosiP.,MetnitzP.,SpiesC.,
ValletB.,VincentJL,HoeftA.,RhodesA.,Mortalityafter
surgeryinEurope:a7daycohortstudyTheLancet,Volume
380,Issue9847,Pages1059-1065,22September2012
NeumanM.,FliesherL.EvaluatingOutcomesandCostsin
PerioperativeCare,JAMASurg2014,148:905-6
8
2015-Congrès des établissements
Inclusion inappropriée
Revue de pairs de tous les patients Ecossais ayant subi une
chirurgie sur la période 2002-2006 (Scottish Audit Of Surgical
Mortality -SASM)
Résultats : 1299 décès en 5 ans dans les 48 heures après
chirurgie.
898 patients (69,1%) étaient ASA 3 ou 4. 56% avaient des
comorbidités cardiovasculaires, 34% des comorbidités
respiratoires, et 14,7% des problèmes rénaux.
721 EIG expliquent les 1299 cas, notamment des
indications inappropriées (p<0,001) et une évaluation
préopératoire insuffisante (p<0.012).
2015
9
Admissions le week end
Revue de littérature sur le risque lié aux
admissions en réanimation hors horaires de
semaine
Inclusion de 10 études avec mortalité
ajustée, 8 avec une évaluation des entrées
de nuit, et 6 avec une évaluation des entrées
de WE.
Résultats : les admissions de nuit ne sont
pas associées à une surmortalité, mais
celles du WE le sont +++
Evaluation de 6 points majeurs permettant de cerner la qualité des
soins apportés aux patients en particulier lors de leur admission. (1)
l’accès à un diagnostic d’accident vasculaire cérébral avec un
scanner cérébral (1) , l’injection d’un thrombolytique (2), la
surveillance et prévention des infections pulmonaires (3) la survie
des patients à 7 jours (4), la destination à la sortie de l’hôpital
(5), et (6) le risque de réadmission dans les 30 jours.
93 621 hospitalisations pour accident vasculaire cérébral dont
23 2967 (25%) ont été réalisées pendant un week-end. Les
patients hospitalisés le week-end ont moins souvent un scanner
cérébral (différence significative) et sont moins souvent traité par
thrombolytique (différence significative).
Ils ont plus souvent une infection pulmonaire, meurent plus
rapidement (mortalité à 7 jours 10,3% vs 9%) sont plus souvent
placés en soin de suite et sont plus souvent réadmis à l’hôpital dans
les 30 jours.
Le dimanche, avec un taux de mortalité culminant à 11%, est le
meilleur jour pour mourir.
Les patients âgés ou très âgés ne sont pas les seules victimes. Les
patients de moins de 44 ans hospitalisés pour un accident
vasculaire cérébral ont le pire taux de mortalité le week-end,
augmenté de 61% en comparaison à celui des autres jours, alors
2015
10
qu’il n’est augmenté «que» de 13% pour les plus de 85 ans.
Risques associés à la programmation au bloc dans la journée
•  Picdecomplicationsdifférentsselonles
chirurgies,surrisquesquandcepicsurvient
ensynchronieavecWE
– 
– 
pourlachirurgieorthopédiquedelahanche(fractures/prothèses)
traitéesenurgence,mortalitémaximaleàJ0puisrégressiveet
jusqu’àJ5,alorsquepourlesmêmespathologiesopéréesen
chirurgieréglée,lamortalitémaximaleintervenaitàJ6.
Pourlachirurgiecolique.MortalitéurgencemaximaleàJ1etJ2,et
maximaleenrégléàJ3J4
•  EIGenchirurgiesontplusfréquentsentre3
et4:00l’aprèsmidi(p<0.0001).
–  Laprobabilitéd’EIGcroitde1%à9heuresdumatin
jusqu’à4,2%à4heuresdel’aprèsmidi
•  21%desannulationsévitables
–  patientspaspréparés,chirurgienenretard,équipe
oublocpasprêts
•  Enendoscopie
–  12,4%réductiondesdétectionsdepolypel’après
midi.Chaqueheureécouléecorrespondàune
baissededétectionde4,6%(P=0.005).Les
dernièrescolonoscopiesdelajournée,laréduction
desdétectionspasseà5,4%(P=0.016).
2015
MartinL.,WilsonL.,Fergussonetal.,PerioperativeMortalityin
NewZealand,InauguralreportofthePerioperativeMortality
ReviewCommittee,ReportMinistryNZ,2012
Shoe%ieldW.,RubinG.,LaiY;etalCancellationofoperations
onthedayofintendedsurgeryatamajorAustralian
referralhospital,MJA,2005,182,12:612-615
Wright,M.,Phillips-Bute,B.,Mark,J.,Stafford-Smith,M.,
Grichnik,K.,Andregg,B.,Taekman,J.Timeofdayeffectson
theincidenceofanestheticadverseeventsQualSafHealth
Care2006;15:258-263
JohnsonJ.TheIncreasedIncidenceofAnestheticAdverse
EventsinLateAfternoonSurgeriesAORNJournalVol88,
Issue1,Pages79-87,July2008
LeeA,IskanderJM,GuptaN,BorgBB,etalPositioninthe
endoscopicscheduleimpactseffectivenessofcolonoscopy.
AmJGastroenterol.2011Aug;106(8):1457-65
11
RISQUES PRÉ-OPERATOIRES
RÉSUMÉ
2015-Congrès établissements
1
RISQUES PER-OPERATOIRES
13
2015-Congrès établissements
Lien Habilité du chirurgien et taux
de complications
Un lien finalement peu exploré dans
la littérature
Sensible
20 chirurgiens Bariatriques du Michigan participant à
un programme de l’état.
Chaque chirurgien a accepté d’être filmé avec une
vidéo de sa façon de pratiquer un bypass.
Chaque vidéo a été soumise à un panel de juges par
10 autres chirurgiens notant de 1 à 5 (sans savoir qui
est le chirurgien qui opère).
Ce jugement est corrélé par la suite aux résultats
obtenus dans les mois précédents sur leur file active
de patients (complications, registres, etc).
10,343 patients inclus.
Résultats : les notations de l’habilité chirurgicale
vont de 2,6 à 4,8 sur 5.
L’étude compare le quartile jugé le plus bas (jugé les
moins performants) avec le quartile le plus haut (les
plus performants).
Les chirurgiens ayant les moins bonnes notes ont
plus de complications (14,5% vs 5,2), plus de décès
(0,26 Vs 0,05), sont plus longs dans les interventions
(137minutes Vs98) et ont le plus grand taux de
reprise (3,4 Vs 1,6) et de réadmission (6,3 Vs 2,7)
2015
14
PER-OPératoire : Lien volume- Risques
Une littérature très convergenteBirkmeyerJD,StukelTA,SiewersAE,Goodney
• Lientrèspositifentrevolumeindividuel
deschirurgiensetrisquede
complicationsmaisuniquementpourles
chirurgieslourdes
• Pasdelienvolumeetchirurgies
standards
Jusqu’à 20%
du risque total
du parcours
de l’opéré sur
chirurgie
lourde
PP,WennbergDE,LucasFL:Surgeonvolume
andoperativemortalityintheUnitedStates.N
EnglJMed2003,349(22):2117-2127
RossJ.,Normand,S.,DennisY.,ChenJ.DryeE.,
KeenanP.,&al,HospitalVolumeand30-Day
MortalityforThreeCommonMedical
ConditionsNEnglJMed2010;362:1110-1118
FinksJ,OsborneN.,BirkmeyerJ.Trendsin
HospitalVolumeandOperativeMortalityfor
High-RiskSurgery,NEnglJMed
2011;364:2128-37
Chul-GyuK.,SunghoJ.,JaeSunK.Impactof
surgicalvolumeonnationwidehospital
mortalityafterpancreaticoduodenectomy.
WorldJ.ofGastroent2012;18(31):4175-81.
• 
Faiblelienentrevolumedechirurgie
del’établissementetrisquesde
complications(primemodesteaux
établissementsàfortvolume)
• 
Avecunpointd’inversionassezprécoce
oùlesgrandsvolumesdeviennentdes
sourcesdecomplicationsparsaturation
desmoyenscommunsduplateau
technique)
2015-Congrès établissements
HagenT.,Vaughan-Sarrazin,Cram,P.Relationbetween
hospitalorthopaedicspecialisationandoutcomesin
patientsaged65andolder:retrospectiveanalysisofUS
MedicaredataBMJ2010;340:c165
KaranicolasP,DuboisL,ColquhounP,SwallowC,Walter
S,GuyattGH.Themorethebetter?:theimpactof
surgeonandhospitalvolumeonin-hospitalmortality
followingcolorectalresection.AnnSurg.2009Jun;
249(6):954-9
OrZ.,Renaud,R.,Volumed’activitéetrésultatsdes
soins:uneanalysemulti-niveauxdesdonnées
hospitalièresfrançaises,RapportIRDES,2009
TsaiT.,JhaA.Hospitalconsolidation,competitionand
quality,isbiggernecessarilybetter?JAMA,July,2014,
29-33
15
PER-OPératoire : Rsque de never events
• Unrisquebeaucoupplusmédiatiqueetassurantiel
queprioritairepourunecartographiederisques(sauf
pourlesinfections)
• AuxUSA:entre1990et2010
– 9744casrecenséssur53millionsd’acteschirurgicaux
– Quellereprésentativitéduréeldecesdéclarations?estimée
danslesarticlesà12%(?)d’ouunebaseestiméeréelle
de182,000cas(4082casan)
– 1événementpour12500actes
•  6%DC,34%conséquencesinvalidantes,60%atténuéssans
conséquences
•  50%d’Oublidecompresse1/9000à1/19000(dont85%
n’occasionnentquedestroublespassagers)
•  25%Mauvaiscôtés:1/25000mais45%nesurviennent
pasdufaitduchirurgienmaisdansd’autressecteurs,
enradiologieinterventionnelle(12%),enanesthésie
(9%),enradiothérapie(9%)
•  25%demauvaiseprocédures:1/25000à1/30000
•  0,3%d’erreurdepatient:1/150000à1/1000000
•  Quiajusti8iéledéploiementdela
Check-listopératoiredanslemonde
avecuntauxd’impactpositif,mais
dif8icileàobjectiver(risquerare)
Efficacité
associée à
justification ++,
& qualité du
time out
briefing+++,
2015-Congrès établissements
GawandeA.,StuddertD.,OravJ.&al,Riskfactorsfor
retainedinstrumentsandspongesaftersurgery,N
EnglJMed2003;348229-35
CampM.,ChangD.,ZhangY.&alRiskFactorsand
OutcomesforForeignBodyLeftDuringaProcedure
ArchSurg.2010;145(11):1085-1090
NeilyJ,MillsPD,EldridgeN&al.Incorrectsurgical
procedureswithinandoutsideoftheoperating
room:afollow-upreport,ArchSurg.2011,146(11):
1235-9
RydrychD.,ApoldJ.,HarderK.PreventingWrongSiteSurgeryinMinnesota:A5-YearJourney,PSQH
PatientSafety&Quality,2012Healthcare,
November-December,@journal
MakaryM.MethsunW.,IbrahimA.,WestrMD.
PronovostP.MalpracticeStudy:Surgical'Never
Events'OccuratLeast4,000TimesPerYearinU.S.,
Surgery,Publicationonline,21december2012
HaynesA.,WeiserT.,Berry,W.,LipsitzS.,Breizat,al.
ASurgicalSafetyChecklisttoReduceMorbidityand
MortalityinaGlobalPopulation,NEnglJMed
2009;360:491-9.
Walker,I.A.,S.Reshamwalla,etI.H.Wilson.
«SurgicalSafetyChecklists:DoTheyImprove
Outcomes?»BritishJournalofAnaesthesia109,no.
1(janvier7,2012):47–54.
Borchard,A,DavidL.,SchwappachB.,AlineBarbir
A.,BezzolaP.ASystematicReviewofthe
Effectiveness,Compliance,andCriticalFactorsfor
ImplementationofSafetyChecklistsinSurgery.
AnnalsofSurgery(September2012):1
Risques associés à la non pratique des prophylaxies
• Antibioprophylaxie:Unepratiquetrès
dévianteetenfaibleaméliorationdansle
temps,ycomprisaprèsl’introductiondela
Check-list
– Laproportiondepatientsayantreçu
l’antibioprophillaxiecorrectement,1heure
avantl’incision,variede50à55%;des
antibiotiquescohérentsavecles
recommandationsontcependantété
administrésà92,6%(maispasforcémentau
bonmoment,-faiblesensibilitédelachecklist
autempsd’administration).
– Cesmêmesantibiotiquesontétéarrêtés
contrairementauxrecommandationsdans
40,7%descas.
– Letauxd’efwicacitéquandilyadéviancene
dépassepas24%
– Lelienausurrisqueestsurtoutimportantsile
délaientreprophylaxieetincisiondépasse1hoo
• Deschiffresàpeineinférieurspourla
thromboprophylaxie(58,5%efwicace)
2015-Congrès établissements
BratzlerD.,HouckP.,RichardsC.SteeleL.,DellingerP.,FryD.Wright
C.MaA.,CarrK.RedL.Useofantimicrobialprophylaxisformajor
surgery,ArchSurg,140,2005,174-182
BullA,RussoPL,FriedmanND,BennettNJ,BoardmanCJ,Richards
MJ.Compliancewithsurgicalantibioticprophylaxis-reportingfrom
astatewidesurveillanceprogrammeinVictoria,Australia.JHosp
Infect2006;63:140-7
CartmillC.,LingardL.RegehrG.,Espin,S.,BohnenJ.,BakerR.,
RosteinL.Timingofsurgicalantibioticprophylaxisadministration:
Complexitiesofanalysis,BMC2009
MilianiK.,L’HeriteauF.,AstagneauP.,INCISOgroupNon-compliance
withrecommendationsforthepracticeofantibioticprophylaxisand
riskofsurgicalsiteinfection:resultsofamultilevelanalysisfromthe
INCISOSurveillanceNetwork,JournalofAntimicrobial
Chemotherapy(2009)64,1307–1315
NgRS,ChongCP.Surgeons'adherencetoguidelinesforsurgical
antimicrobialprophylaxis–areview.AMJ2012,5,10,534-540
HawnMT,RichmanJS,VickCC,etalTimingofsurgicalantibiotic
prophylaxisandtheriskofsurgicalsiteinfection.JAMASurg.2013
Jul;148(7):649-57
Cohen,A.,TapsonV.,Bergmann,JF,SamuelZ,Goldhaber,S.,
Kakkar,KA.DeslandesB.,Huang,W.,Zayaruzny,Emery,L.Anderson
F.Venousthromboembolismriskandprophylaxisintheacute
hospitalcaresetting(ENDORSEstudy):amultinationalcrosssectionalstudy,Lancet2008;371:387–94
Autres risques per op
• Matériovigilance
– Risquesérielmaisrare,prothèses,àlalimitedusujet
• Risqued’installationdupatient
– Secondecausedeplaintes(US,1990)
– Beaucoupdeneuropathiestransitoires
– Signesapparaissantsouventdefaçondécalé
– Peudecassévèresetrégressionprogressivedecescas
(2011,2013)
• Unrisqueanesthésiquedirectdevenu
marginal
– Tauxdemortalitéliéàl’anesthésie:0.69/100000actes
(totalementlié)et4.7/100000(partiellementlié).
– 0.4/100000chezlespatientsASA1>55/100000pourles
patientsASA4.
– Lamortalitéaugmenteaussiavecl’âge.Lesproblèmes
d’hypotensionperopératoireetd’anémie/hémorragiesmal
compensésdominentlescauses
– Améliorationdefacteur10en20ans
– AnalyseMACSF:Lesplaintesenanesthésiereprésentent
2.5%detouteslesplaintesdont30%surdesbrisdentaires
MolliexS,RipartJ.Installationdupatientaubloc
opératoire:unrisquemaitrisé?Lepraticienen
anesthésieréanimation(2009)
WarnerMA.Perioperativepositioningproblems:
neuropathies,blindnessandcatastrophicevents.ASA
RefresherCourses
2008:221.
PequignotF.,JouglaE.,LienhartA.,LaxenaireM.C.French
surveyofanesthesiain1996.Anesthesiology,1999;91:
1509-1520.
LienhartA,AuroyY,PequignotF,BenhamouD,
WarszawskiJ,BovetM,JouglaE:SurveyofanesthesiarelatedmortalityinFrance.Anesthesiology,2006;
105:1087–97ClergueF.,AuroyY.,
CookT.,BlandL.,MihaiR.,ScottS.Litigationrelatedto
anaesthesia:ananalysisofclaimsagainsttheNHSin
England1995–2007,Anaesthesia,2009,64,pages706–
718
LiG.,WernerM.LangB.,HuangL.SunL.Epidemiologyof
Anesthesia-relatedMortalityintheUnitedstates
1999-2005,Anesthesiology,2009,110(4)759-65
Boutonnet M., Trouiller P., Lopard E., Amalberti R.,
Houselstein T., Pasquier P;, Auroy Y., De Saint Maurice
G.Insurance statements from French Anesthesiologists and
Intensivists: a database analysis Critical care and Pain
Medicine, 2015
2015-Congrès établissements
18
RISQUES PER-OPERATOIRES
RÉSUMÉ
19
2015-Congrès établissements
RISQUES POST-OPERATOIRES
20
2015-Congrès établissements
Déterminants de survie après chirurgie
Etude exploitant le registre de complications du collège de
chirurgie US : National Surgical Quality Improvement Program
(NSQIP) qui contient toutes les complications jusqu’à J30
recueillies de façon formalisée et stable en codage.
105,951 patients inclus qui ont eu une des 8 chirurgies
majeures entre 1991 et 1999.
Résultats : la corrélation la plus forte avec la mortalité à long
terme est la survenue d’une complication avant J30 en post
op (réduction du pronostic de 69%) (Les patients décédés
avant J30 étant bien sûr exclus).
Les facteurs préopératoires d’inclusion, et les complications
per-op sont de moins bon prédicteurs de la mortalité post op
qu’une complication post op.
2015
21
POST-OP: Lien quasi linéaire du risque infectieux avec la durée
d’hospitalisation
• Letauxd’infectionbaisseavecladuréedu
séjourhospitalierets’effondreen
ambulatoire(del’ordredefacteur10)
– Sériede4124907patientsdesVeterans1997-2010:
DMSmoyréduitede5,4jà4jen13ans,réductiondu
risquederéhospitalisationde16,5%à13,8%.Les
chiffresvontmêmeaudelàdelaréductiondes
infections.Mortalitéà90jenbaissede3%annuelle
– Sériede298098patientsUS:Effondrementdes
tauxd’infections0,27/1000Vscontre2,06/1000en
hospitalisationconventionnelleenambulatoirepour
leschirurgiessimples(moisvraipourleschirurgies
lourdes)
• Latechniquechirurgicale(chirurgie
minimaleinvasive)réduitlerisque
– 230000patientsinclus2005-2011
– Réductiondurisquedefacteur2parrapportàla
chirurgieàcielouvert
2015-Congrès établissements
KaboliP.,GoJ.,HockenberryJ.,GlasgowJ.,&al,
AssociationsBetweenReducedHospitalLength
ofStayand30-DayReadmissionRateand
Mortality:14-YearExperiencein129Veterans
AffairsHospitalsAnnInternMed.18
December2012;157(12):837-845
OwensP.,BarrettM.,RaetzmanM.,MaggardGibbonsM.,Surgicalsiteinfectionsfollowing
ambulatorySurgeryProcedures,JAMA,2014,
311(7)709-716
GandagliaG.,GhaniK.,SoodA.,MeyersJ.,
SammonJ.,SchmidM.,etal,EffectofMinimally
InvasiveSurgeryontheRiskforSurgicalSite
Infections:ResultsFromtheNationalSurgical
QualityImprovementProgram(NSQIP)
DatabaseJAMASurg.2014;149(10):1039-1044
Failure to rescue
Méthode : Inclusion de tous les patients médicare entre
2005-2006 ayant subi une de 6 opérations suivantes ;
pancréactectomie, oesophagectomie, anévrysme abdominal,
pontage coronarien, remplacement de valve aortique ou
mitrale, greffe.
La comparaison porte sur les 20% d’hôpitaux ayant les plus
mauvais scores de complications avec les 20% ayant les
meilleurs scores
Cohorte de 84730 patients inclus ayant subi une
chirurgie vasculaire dans tous les USA entre 2005 et
2007.
Résultats : Les taux de mortalité varient de 3.5 à 6.9%
selon les hôpitaux
Le taux de complications n’est pas différent entre ces
hôpitaux (24,6% contre 26,9% au total, 18,2% contre
16,2% pour les seules complications majeures)
La variable la plus explicative des décès est la gestion
défaillante de ces complications. Les patients des
hôpitaux à forte mortalité ont deux fois plus de chances
de mourir de leur complication majeure que dans les
hôpitaux les plus sûrs (21,4% contre 12,5%).
Résultats : les plus mauvais hôpitaux ont une mortalité 2,5 fois
supérieure aux meilleurs hôpitaux (8% vs 3%).
Cependant, le taux de complications est similaire (36,4 Vs
32,7%).
Seuls les taux de détection et de récupération de ces
complications varient (16,7% dans les bons hôpitaux vs 6,8%
dans les plus mauvais).
2015
23
Risques associés à l’organisation du parcours et à la
décision de passer le patient en réanimation (failure to recue)
Littérature convergente
• Lesrisqueschirurgicauxconcentréssur
20%despatientsquin’accèdentpasàdes
soinsintensifsqu’ilsnécessiteraient
– SurrisquedeDC4foisplusélevé
– Essentiellementreprésentéparlerefusà
passercespatientsenréanimationenpostop
dansunparcoursprévuàl’avance(laplupart
meurentenétage)
– 8,5%desparcourspatientschirurgicaux
Européensadmisaumoins1jenréanimation
pendantleurparcoursContre61%auxUSA
– Maisvariableéconomiqueàprendreen
compte(ICUreprésentent4%dutotaldu
budgetdesdépensesdesantéAméricain)
FindlayG.,GoodwinA.,SmithN.MassonM.Knowingthe
risk,ReportNCEPOD,2011,UK
PearseR.,MorenoR.,BauerP.PelosiP.,MetnitzP.,SpiesC.,
ValletB.,VincentJL,HoeftA.,RhodesA.,Mortalityafter
surgeryinEurope:a7daycohortstudyTheLancet,Volume
380,Issue9847,Pages1059-1065,22September2012
NeumanM.,FliesherL.EvaluatingOutcomesandCostsin
PerioperativeCare,JAMASurg2014,148:905-6
2015-Congrès établissements
Pourquoi on ne détecte pas et/ou on n’agit
pas à temps?
Les 6 raisons de l'échec dans la détection et la prise
en charge des complications
Indications inappropriées
Jour de la semaine (vendredi, WE)
Personnel restreint, petits hôpitaux
Inadéquation protocole surveillance et recours
Parcours patient chirurgie lourde
Coordination défaillantes avec les soins primaires
2015
25
EFFET EQUIPE
2015
26
Effet Hôpital
Effet équipe
Données Hollandaises sur la chirurgie du cancer colorectal
et les différences entre hôpitaux.
Le lâchage des anastomoses est une des complications les
plus redoutées dans cette chirurgie. Le pourcentage de
patients concerné dépend de multiples facteurs : nature de
la tumeur, siège, état de dénutrition, compétence du
chirurgien, radiothérapie, transfusions…au total une
combinaison de 22 case-mix dont 17 sont inclus dans
l’étude pour agrégés les données de façon corrigé.
Inclusion de tous les patients ayant subi une chirurgie du
cancer du colon entre 2009 et 2011, avec leur devenir post
op jusqu’en 2012. 92 hôpitaux, 25,555 patients inclus.
Mesure du seul effet hôpital, toutes les autres variables
ajustées. Taux de lâchage d’anastomose compris entre 0 et
17%, et 0 à 12% en ajustant tous les facteurs. Taux de
mortalité variant de 0 à 10% selon les hôpitaux.
Cette différence repose en grande partie sur la prise en
2015
charge post op, puisque tous les autres facteurs sont 27
déjà
ajustés et reflète la Qualité des soins données en post op.
Détection des complications
Analyse sur les bases Australienne et
Néozélandaise des décès survenus après
cholecystectomie entre janvier 2007 et Décembre
2013.
48 décès sur cette période dans les 7 jours
suivant l’intervention.
81,3% à la suite d’intervention en urgence. Age
moyen 74,5, et ASA 4 en moyenne.
Identification des patients ayant des risques
particuliers de non récupération de leur
complication post opératoire avec décès à la clé
Inclusion de données sur une période de 5 ans
provenant de 200 hôpitaux, registre des
complications chirurgicales de l’American
College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program
1,956,002 patients inclus, dont 207,236 ont eu
des complications post opératoires. 21731 décès
soit 10,5% des patients compliqués (et qui sont
assimilés à la classe failure du rescue).
Aléa pour 23 dossiers,
25 dossiers fautifs avec 21 cas de problèmes de
décision médicale et surveillance paramédicale
en post opératoire (failure to rescue)
90% des décès surviennent chez des patients
qui étaient avant l’intervention côtés dans le
quintile le plus à risque. Seul 31% des patients
décédés n’ont eu qu’une seule complication.
2015
Les patients suivis de près par les internes du
28
service ont moins de décès.
Risques associés à l’équipe
Littérature très convergente
• Risquechirurgicalplusassociéàlanondétectionet
récupérationdescomplicationsetévènements
indésirablesqu’aunombredescomplicationset
évènements
– Fréquencedessoinssous-optimauxdansplusde57%descas:nutrition,
heuredelachirurgie,gestiondeswluides,desredons,deladouleur,des
médicaments.Coordinationetretarddesdécisionsdansl’équipemédicale
• DonnéesHollandaisesrécentessurlachirurgie
colorectaleducancer
– (25555patientséligibles,15236patientsinclus,1207
lâchagesd’anastomoses,525décèsà30j):leslâchages
d’anastomosespeudépendantesdescomorbiditésetplutôtle
rewletdelaqualitédessoinsdonnéesaupatient
– UtilitéduMedicalTeamTrainingetde
simulation.
– L’exempledesVeteransestàcetégardbienconnuetremarquable:
réductionde17%delamortalitépériopératoireavec2ansd’efforts
autourd’unprogrammeincluantMTT,coachingetobjectifspartagés
d’amélioration.
• Régulerlesconwlitsetlesmanquesdesavoir-faire
danslacommunication
– Lesjeuneschirurgiensrapportentplusdeconwlitsquelesanciensavecles
réanimateurs(57%Vs32%)etlesinwirmiers(48%Vs33%).L’analyse
multi-variéeconwirmecesrésultatsetlesampliwiepuisquelesjeunes
chirurgiensont2,5foisplusdeconwlitsaveclesréanimateurset70%plus
deconwlitsaveclesinwirmiersqueleschirurgiensséniors,
GhaferiA,BirkmeyerJ.,DimickJ.VariationinHospital
MortalityAssociatedwithinpatientsurgery,NEnglJMed
2009;361:1368-75.
GhaferiA.,BirkmeyerJ.,DimickJ.Hospitalvolumeandfailure
torescuewithhighrisksurgery,Medicalcare,2011,49,12,
1076-81
ZeeeshanM.,DembeA.,SeiberE.,LuB.Incidenceofadverse
eventsinanintegratedUShealthcaresystem:aretrospective
observationalstudyof82,784surgicalhospitalizations,
PatientsafetyinSurgery,2014,8:23
SmithC.Patientsafetyintheperi-operativeperiod:Isthe
implementationofanevidencedbasedchecklistasustainable
methodofimprovingpatientsafety?Lecture2012,webdoc
Conférencesurl’imbricationC/Letréductiondelamortalité
périopératoire.
Young-XuY,NeilyJ,MillsPD,CarneyBT,WestP,BergerDH,et
al.AssociationBetweenImplementationofaMedicalTeam
TrainingProgramandSurgicalMorbidity.ArchSurg.2011déc
1;146(12):1368–73
Symons,N.,AlmoudarisA.,NagpalK.,VincentC.MoorthyK.
AnObservationalStudyoftheFrequency,Severity,and
EtiologyofFailuresinPostoperativeCareAfterMajorElective
GeneralSurgery,AnnalsofSurgery:January2013-Volume
257-Issue1-p1–5
TerrahJ.,Brasel,K.,Redmann,R.AlexanderC.,Schwarze,L.
JAMASurg.2013;148(1):29-35
29
Analysisofde8icienciesincarefollowingcholecystectomy,
Journalofchirurgie,souspresse
Solutions d’amélioration
Revue de littérature des interventions ayant amélioré la sécurité en chirurgie (réduction des
évènements indésirables).
Résultats : 91 études incluses, 26 sur des interventions sur la structure (ratio soignants, équipe en
post op) et 66 sur le processus de soin.
Seulement 17 (sur les 42 ayant une qualité suffisante) ont eu un résultat positif sur la sécurité.
Le ratio Ide/patient est positivement associé à la sécurité (P=.008),
de même que l’association systématique d’un réanimateur dans le
post op (P<0.05 et la spécialisation du chirurgien qui réduit le
risque de complications (P<0.01).
Côté interventions sur les processus, sont bien corrélés : la formation au travail en équipe
(P=0.001), le suivi des complications et son benchmark régulier aux données nationales (P<0.05) de
même que l’utilisation correcte de la check-list et l’inscription de la chirurgie considérée dans un
parcours de soins (avec observance de ce parcours en pré-per et post op).
2015
30
EFFET RÉDUCTION DMS
2015
31
Réduction de la DMS et
réduction des risques
Analyse rétrospective des complications en chirurgie
ambulatoire dans 8 états US
298.098 procédures incluses (chirurgie générale, orthopédie,
neuro chirurgie, gynécologie, urologie) chez des adultes à bas
risque chirurgical (défini comme n’ayant pas eu de consultation
dans les 30 jours précédents pour un motif différent de cette
chirurgie, durée d’hospitalisation inférieure à 2 jours, pas
d’autres chirurgie le même jour, et une admission sans contexte
infectieux préexistant).
Mesure de la fréquence des consultations post opératoires à 14
à 30 jours en rapport avec une infection du site.
Résultats:
3,09% de consultation/1000 actes à 14j (0,27 pour une hernie
inguinale à 6,44 pour une hysterectomie),
4,84 /1000 actes à 30j.
Tous ces taux très significativement inférieurs
•  ++aux taux obtenus sur des séries comparables de patients
opérés à ciel ouvert (0,27/1000 en ambulatoire pour une
hernie inguinale Vs 2,06 /1000 pour la même pathologie traitée
à ciel ouvert). Ceci est toutefois moins vrai sur des opérations
plus lourdes comme les hystérectomies.
•  +++aux taux obtenus sur des séries comparables de patients
2015
en hospitalisation complète : 19,99/1000 consultations à 14j et
33,62 consultations/1000 à 30j.
Analyse de la base de données US de l’American
College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program database
Comparaison à J30 du taux d’infection entre chirurgie à
ciel ouvert et chirurgie minimale invasive (caelio)
Inclusion de tous les dossiers patients de janvier 2005 à
décembre 2011 ayant subi une appendicectomie
(97780), une colectomie (118407), une hystérectomie
(26639) et une prostatectomie radicale (11183).
Le taux d’infection à 30 jours de la chirurgie minimale
invasive s’établissait à 5,4% pour les appendicites,
12,1% pour les colectomies, 2,8% pour les
hystérectomies et 1,7% pour les prostatectomies.
Ces taux étaient tous significativement inférieurs à
ceux de la chirurgie à ciel ouvert (OR, 0,52 pour
32
appendicite, 0,58 pour colectomies, 0,44 hystérectomie,
0,39 pour prostatectomies).
Réduction de la DMS et risques
de réhospitalisation à 30 jours
Etude des conséquences des réductions progressives
de DMS sur le risque de mortalité et de réhospitalisation
à J30.
Inclusion : tous les Hôpitaux des Veterans (129), et
toutes les admissions pour 5 diagnostics de 1997 à
2010
4.124.907 patients inclus pour 2 pathologies chroniques
(problèmes cardiaques et BPCO) et 3 pathologies
aigues (infarctus du myocarde, pneumonie
communautaire et hémorragie gastro intestinale),
données ajustées.
2015
Résultats : la DMS moyenne réduite de 5,44 j à 3,98j en
13 ans, soit 2% annuellement.
Le risque global ajusté de réhospitalisation à 30 jours
(toutes pathologies) a décru de 16,5% à 13,8, avec un
résultat similaire pour les 5 pathologies considérées
Pour l’infarctus, le risque a baissé de 22,9 à 19,8 et
pour la BPCO de 17,9 à. 14,3.
33
La mortalité à 90jours a également baissé en moyenne
de 3% par an.
EFFET COORDINATION SOINS
PRIMAIRES
2015
34
Risques dans le fractionnement des soins et la décharge
hospitalière
Littérature convergente
• Importancedel’informationdonnéeau
patientenpréadmission
LassenK.,SoopM.,NygrenJ.,etalConsensusreviewof
optimalperioperativecareincolorectalsurgery,AechSur,
144(10)2009,
• Importancedelacoordinationavecles
soinsprimairesetlesstructuresd’aval
(SSR,HAD,SIAD,EHPAD)
CallenJ.,GeorgiouA.,LiJ.,WestbrookJ.Thesafety
implicationsofmissedtestresultsforhospitalisedpatients:
asystematicreview,BMJQS,PublishedOnlineFirst7
February2011BMJQualSaf
• Importanced’unevraiepolitiquedesuivi
deretourdesexamens
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV,
Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication and
information transfer between hospital-based and primary
care physicians: implications for patient safety and
continuity of care. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):831-41.
Review.
RoyC,PoonEG,KarsonAS,etalImprovingpatientcare.
Patientsafetyconcernsarisingfromtestresultsthatreturn
afterhospitaldischarge.AnnInternMed2005;143:121–8.
Schoonhoven L., Barach, P., Spijker, A., Gademan, P.,
Kalkman, P. Liefers, J., Vernooij-Dassen, V., Wollersheim,
H. Improving Patient Handovers From Hospital to Primary
Care, Ann Intern Med. 2012;157:417-428.
ColemanE.,WilliamsM.,GlasheenJ.,Sung-joonM.,
2015-Congrès établissements
Understandingandexecutionofdischargeinstructions,
AmericanJournalofMedicalQuality201228(5)383–
391Hesselink,G.,
Coordination
avec les soins
primaires
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV,
Basaviah P, Baker DW. Deficits in communication
and information transfer between hospital-based and
primary care physicians: implications for patient
safety and continuity of care. JAMA. 2007 Feb
28;297(8):831-41. Review.
Revue de question
55 études sur la transition ville-Hôpital et 18 sur le
transfert inter établissements
Eléments pris en compte : pertinence temporelle de
la transmission, satisfaction du médecin,
complétude, qualité générale.
Résultats : la communication directe entre médecins
hospitaliers et généralistes est rare (3 à 20% selon
les études). La disponibilité pour le généraliste d’un
compte rendu le jour de la sortie est également rare
(12 à 34%), et le reste même après 4 semaines
écoulées après la sortie (51-77%), avec des
conséquences pour la qualité des soins dans
environ 25% des cas. Quand le compte rendu est
disponible, il est souvent incomplet ; il manque
notamment les résultat sur les examens
complémentaires de confirmation des diagnostics
(33-63%), quel traitement a été prescrit pendant le
séjour hospitalier (7-22%), les traitements de sorties
(2-40%), les résultats attendus et qui ne sont pas
encore disponibles à la sortie (65%), les éléments
clés d’information donnés au patient et sa famille
(90-92%)
Etude exploratoire de la compréhension des consignes de
sortie par les patients.
497 sorties incluses dans l’étude
Toutes les sorties considérées standards, non complexes, et
non spécifiquement risquées.
Méthode : analyse du contenu communiqué au patient puis
de sa compréhension à domicile
Une infirmière a vérifié par une visite à domicile utilisant un
questionnaire de 23 items clés (incluant quel diagnostic,
quelles interdictions, quel traitement, combien de temps,
quand revenir et dans quelles circonstances rappeler, etc.) la
compréhension qu’avaient gardé les patients de leurs
consignes de sortie, et le bon suivi de ces consignes.
Le niveau d’éducation des patients (Health Iteracy, P<.0001,
24% des patients avaient des capacités de compréhension
technique limitées, 20% des capacités de mémoire réduites ,
leur dégradation cognitive P=.02, et leur auto-estimation de la
gravité de leur pathologie (P.004) se sont révélés
particulièrement corrélés aux mauvaises compréhensions.
A noter que 31,5% des patients présentant des déficits
cognitifs n’avaient pas été repérés explicitement pendant
leur séjour hospitalier ; pire seuls 39% des médecins étaient
au courant de ceux pour qui on avait détecté ce problème ;
ce déficit s’était d’ailleurs souvent significativement amélioré
2015
36
au delà de J30 à domicile (effet confusionnel post chirurgical
notamment).
Coordination avec les soins primaires et
réduction des réhospitalisations
Ce qui reste à prouver
Ce qui améliore
• 
• 
• 
• 
La reconciliation
médicamenteuse,
l’utilisation d’informatique
médicale partagé,
La notification informatique
complète du bilan d’hospitalisation
à la sortie du patient,
L’accès par web pour les
généralistes aux informations clés
sur le passage à l’hôpital du
patient.
•  Type de contenu et de qualité
du document de sortie (lettre)
Jha A., Orav J., Epstein A. Public Reporting of Discharge
Planning and Rates of Readmissions n engl j med 361;27
nejm.org december 31, 2009
Hesselink, G., Schoonhoven L., Barach, P., Spijker, A.,
Gademan, P., Kalkman, P. Liefers, J., Vernooij-Dassen, V.,
Wollersheim, H. Improving Patient Handovers From Hospital to
Primary Care, Ann Intern Med. 2012;157:417-428.
2015
37
RISQUES POST-OPERATOIRES
RÉSUMÉ
38
2015-Congrès établissements