lettre au président rapporteur et aux membres

Faculté des études supérieures et postdoctorales
FORMULAIRE D’ADMISSION - ÉTUDIANT VISITEUR DE RECHERCHE/
ADMISSION APPLICATION FORM - GRADUATE VISITING RESEARCH STUDENT
1. IDENTIFICATION / IDENTIFICATION
Nom de famille à la naissance / Family name at birth
Sexe /
Gender
F
Prénom / First name
Date de naissance / Date of Birth
M
JJ / MM / AAAA
DD / MM / YYYY
Langue d’usage /
Language spoken
most frequently
Langue maternelle /
Mother tongue
Lieu de naissance (ville) / Place of birth (city)
Province ou État /
Province or State
Pays / Country
Nom (à la naissance) du père
Father’s name
Prénom(s) du père
Father’s first and middle names
Nom (à la naissance) de la mère
Mother’s maiden name
Prénom(s) de la mère
Mother’s first and middle names
2. ADRESSE / ADDRESS
o
N civique /
Door number
Rue / Street
Appartement / Apartment
Municipalité ou ville / Town or City
Province ou état / Province or State
Code postal / Postal Code
Pays / Country
Adresse à Montréal (si connue) / Address in Montreal (if known)
Téléphone (domicile) /
Telephone (home)
Téléphone (travail)
/ Telephone (work)
Poste /
Extension
Adresse électronique /
Email address
Formulaire Étudiant visiteur - Faculté des études supérieures et postdoctorales - Octobre 2011 - (sept 2012)
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3. ÉTUDES EN COURS À L’INSTITUTION D’ATTACHE / CURRENTLY REGISTERED STUDIES AT HOME UNIVERSITY
Nom de l’établissement / Name of Home University
Titre du programme / Name of program
Diplôme postulé / Degree registered in
Année prévue pour
l’obtention du diplôme/
Expected year of graduation
Année de Début/
Starting year
Année/ year
Année/ year
4. STAGE À L’UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL / GRADUATE RESEARCH TRAINING AT UdeM
Nom du directeur de recherche / Name of research
supervisor
Téléphone / Telephone
Département d’attache / Supervisor’s Department
Durée du stage / Training Period
De / From :
À / To :
JJ/MM /AAAA
DD/MM/AA
JJ/MM /AAAA
DD/MM/AA
5. STATUT AU CANADA / CITIZENSHIP STATUS
Citoyen canadien /
Canadian Citizen
Résident permanent (immigrant reçu) /
Permanent resident (landed immigrant)
Permis d’études / Student permit
Réfugié/
Refugee
Permis de travail/
Work permit
N.B. : Il est fortement recommandé aux étudiants visiteurs de recherche de se procurer un permis de travail quelle que
soit la durée de son séjour au Canada. Sans un permis de travail, l’étudiant visiteur de recherche peut être confronté à un
refus d’entrée sur le territoire canadien par les services d’immigration et peut dans certains cas ne pas être couvert par
l’assurance en cas d’accident sur le campus. Par ailleurs, un étudiant ne pourra prolonger son séjour au-delà de six mois à
l’UdeM s’il ne détient pas un permis de travail. It is highly recommended to visiting research students to obtain a work
permit regardless of the length of his stay in Canada. Without a work permit, a visiting research student may be denied
entry into Canada by Immigration services and in certain cases may not be covered by insurance in case of an accident on
the University campus. Moreover, students are not permitted to extend their stay at UdeM beyond six months unless they
have obtained a work permit prior to their arrival in Québec.
Formulaire Étudiant visiteur - Faculté des études supérieures et postdoctorales
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Faculté des études supérieures et postdoctorales
6. AUTORISATION ET DÉCLARATION / AUTHORIZATION AND DECLARATION
Je comprends qu’il est de ma responsabilité en tant qu’étudiant visiteur de recherche d’être couvert(e) par une
assurance médicale de base et accident pendant la durée de mon séjour de recherche à l’Université de Montréal.
De plus, je comprends que je ne suis couvert(e) par aucun plan d’assurance santé de l’Université de Montréal et
que je dois donc prendre les arrangements nécessaires pour un contrat d’assurance santé personnel avant ou à
mon arrivée à l’université de Montréal. I understand that it is my responsibility as a visiting research student to
have basic medical insurance coverage during my stay at Université de Montréal. I further understand that I am
not eligible for coverage under the Université de Montréal Health Insurance Plan and that I must make my own
arrangements prior to my arrival at Université de Montréal.
J’autorise l’Université de Montréal à transmettre les renseignements me concernant qui lui sont demandés par
voie de subpoena. J’autorise, s’il y a lieu, le ministère des Relations avec les citoyens et de l’immigration à
transmettre à l’Université de Montréal confirmation de la délivrance d’un certificat d’acceptation du Québec à mon
nom. J’ai pris connaissance des instructions qui accompagnent le présent formulaire de demande d’admission.
Je déclare qu’à ma connaissance les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et complets. Je reconnais
que toute déclaration mensongère ou que toute omission de donner un renseignement exigible dans un
document relatif à mon admission ou à mon inscription, me rendent passible d’expulsion / I authorize the
Université de Montréal to give information requested by summons on me. If applicable, I authorize the Ministère
des Relations avec les citoyens et de l’immigration to transfer to the Université de Montréal, on my behalf, the
confirmation of the deliverance of the Quebec certificate of acceptance I have read the instructions provided with
the application form. I also certify that to the best of my knowledge all the information provided is correct and
complete. I acknowledge that any false declaration or omission of giving relevant information in a document
related to my admission or my registration may result in revoking my admission or registration to the University.
Signature du candidat /
Signature of Applicant
(père, mère ou tuteur si le candidat est mineur
dans son pays d’origine) / (father, mother or
legal guardian if the applicant is a minor in his
country)
Date (JJ / MM / AAAA /
DD /MM/ YYYY)
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Formulaire Étudiant visiteur - Faculté des études supérieures et postdoctorales- Octobre 2011
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PIÈCES REQUISES POUR LA DEMANDE D’ADMISSION
REQUIRED DOCUMENTS FOR THE ADMISSION APPLICATION
Le dossier complet de la demande d'admission pour les étudiants visiteurs de recherche doit comporter les documents
suivants :
1. Formulaire de demande d'admission dûment rempli;
2. Pour les citoyens canadiens : l’acte de naissance ;
Pour les étudiants canadiens nés à l’étranger : le passeport et une copie recto/verso de la carte de
citoyenneté;
Pour les résidents permanents : le passeport et une copie recto/verso de la carte de résident permanent;
Pour les non-canadiens : le passeport (copie certifiée conforme à l’original ainsi que la traduction
française ou anglaise si nécessaire);
3. Relevé de notes de la dernière année d’études universitaires;
4. Lettre du superviseur de l’UdeM cosignée par le directeur du programme auquel l’étudiant demande une
admission certifiant qu’il accepte d’encadrer l’étudiant visiteur de recherche et que celui-ci est accepté
dans le programme demandé.
A complete admission application file should include the following documents:
1. An admission application form duly completed;
2. For Canadian citizens: the birth certificate;
For Canadian students born in another country: a copy of the passport and the citizenship card (both sides);
For Resident permanent: a copy of the passport and the residency card (both sides);
For international students: the passport (a certified copy of the original along with a French or English
translation, where applicable);
3. The transcripts of the Graduate Program for which the applicant is currently registered;
4. A letter from the UdeM research supervisor, also signed by the director of the Academic Unit, for which the
student is applying. In this letter, the supervisor must state that he agrees to supervise the visiting research
student and that the Academic Unit is willing to accept the student.
Formulaire Étudiant visiteur - Faculté des études supérieures et postdoctorales
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