carences nutritionnelles après bypass gastrique (3)

CARENCES NUTRITIONNELLES APRÈS BYPASS GASTRIQUE (3)
III. Prévention et traitement des carences nutritionnelles après RYGB.
La toute première mesure de prévention des déficits en vitamines et minéraux est une alimentation équilibrée d'où
l'importance d'un suivi diététique à vie.
Aucun essai contrôlé n'existe pour déterminer quels sont les suppléments et les doses à prescrire après RYGB. Dans la
plupart des revues publiées sur les carences après RYGB, il est recommandé de donner un supplément vitaminique
apportant 100% des ANC. Cependant, en France, aucun supplément commercialisé disponible ne couvre l'ensemble des
besoins. Par ailleurs, on ne connaît pas la proportion réellement,absorbée de chaque vitamine ou minéral ingéré, le site
principal d'absorption restant le duodénum court-circuité. Il est important de connaître la composition des multivitamines
disponibles et d'adapter sa prescription en fonction des dosages et de la compliance du patient à la forme galénique
(comprimés, sirop, solution buvable). Les présentations les mieux adaptées sont: Vivamyne Multi® (1/j), Azinc Optimal®
(2/j), Elevit B9® (1/j), Alvityl® (4/j).
Il est à noter que les suppléments multivitaminiques ne sont pas remboursés et représentent un coût mensuel non
négligeable. Cette information doit être donnée au patient avant l'intervention.
Les suppléments multivitaminiques ne suffisent pas à couvrir les besoins en fer. Il est donc recommandé de prescrire du
fer.. La dose est empirique de l'ordre de 50 à 100 mg par jour. Chez la femme réglée, une dose supérieure à 100mg de fer
élément est recommandée. La prise du fer doit être décalée par rapport à celle des multivitamines pour ne pas interférer
avec l'absorption du calcium, du magnésium et du zinc.
Un supplément sous forme de 1200-1500mg/j de calcium et 400UI/j de vitamine D est recommandé en plus d'une
multivitamine. Il apparaît important d'évaluer le statut osseux par ostéodensitométrie avant la chirurgie afin d'identifier les
patients à risque d'aggravation d'ostéopénie. Ceux-ci devront alors bénéficier d'une supplémentation renforcée et d'un suivi
spécialisé.
L'apport journalier recommandé (ANC) de folates est de 300-330 µg. La majorité des multivitamines contiennent une
quantité de folates suffisante pour en assurer un niveau plasmatique normal. Il ne semble donc pas nécessaire de prescrire
des folates en plus de la multivitamine, en dehors du cas de la femme désireuse d'une grossesse (prescrire alors 400 µg de
B9). Un apport de 1 mg par jour semble suffisant pour traiter les carences installées.
Pour la vitamine B12, les suppléments multivitaminiques contiennent environ 100% des ANC, soit seulement 2-3 µg/j. La
plupart des études montrant une fréquence de déficit en vitamine B12 supérieure à 30%, sont réalisées avec ce niveau de
supplémentation. Certains auteurs ont recommandé de donner de la vitamine B12 en plus d'un complément
multivitaminique, soit sous forme injectable, soit sous forme orale cristalline capable d'être absorbée après RYGB. La
nécessité d'un traitement préventif est cependant controversée, et lorsqu'il est effectué, les modalités d'administration
(mensuelle ou journalière, orale ou en intramusculaire) et les doses prescrites sont variables d'une étude et d'une équipe à
l'autre.
Plusieurs attitudes nous paraissent possibles:
* en l'absence de déficit objectivé par le dosage plasmatique de B12
Une perte de cheveux importante est souvent signalée par les patients. Elle est maximale les 6 premières mois et
constamment réversible. Si la gêne est importante il est possible de prescrire une multivitamine contenant du zinc (Azinc
Optimal® 2/j). En pratique, il est souvent associé de la vitamine B5 (exemple Bépanthène® 4/j) et Cystine B6® 4/j).
Sur le plan protéique, les patients doivent consommer quotidiennement environ 0,8 g/kg/j de protéines. Le niveau
nutritionnel est évalué par l'enquête alimentaire, mais aussi par l'évolution des marqueurs biologiques spécifiques
(Albumine, Préalbumine, Retinol Binding Protein). En cas d'insuffisance d'apport, il est possible de prescrire des
compléments hyperprotidiques.
Conclusion
L'augmentation importante du recours à la chirurgie gastrique et notamment aux techniques malabsorptives comme le
RYGB, ainsi que les carences nutritionnelles observées après ce type de chirurgie exigent une prévention systématique
des carences, un suivi médical rigoureux et une collaboration pluri disciplinaire (médecin généraliste, médecin
nutritionniste, chirurgien, diététicienne, obstétricien en cas de grossesse).
Bibliographie
1.
CNAM, Chirurgie digestive de l'obésité. Résultats enquête nationale. Février 2004.
2.
Oberlin, P. and M.C. Mouquet, La chirurgie en France de 1997 à 2003. Direction de la Recherche des Etudes de
l'Evaluation et des Statistiques, 2005. 410(Juillet 2005).
3.
ANAES, Chirurgie de l'obésité morbide de l'adulte. Rapport d'expertise de l'ANAES, 2001.
4.
Laville, M., et al., Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg, 2005. 15(10): p. 1476-80.
5.
Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J
Med, 2004. 351(26): p. 2683-93.
6.
Buchwald, H., et al., Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2004. 292(14): p. 1724-37.
7.
Maggard, M.A., et al., Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med, 2005. 142(7): p. 547-59.
8.
Ponsky, T.A., F. Brody, and E. Pucci, Alterations in gastrointestinal physiology after Roux -en-Y gastric bypass. J Am
Coll Surg, 2005. 201(1): p. 125-31.
9.
Alvarez -Leite, J.I., Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2004. 7(5):
p. 569-75.
10.
Bloomberg, R.D., et al., Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg,
2005. 15(2): p. 145-54.
11.
481-4.
Fujioka, K., Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care, 2005. 28(2): p.
12.
25.
Malinowski, S.S., Nutritional and metabolic complications of bariatric surgery. Am J Med Sci, 2006. 331(4): p. 219-
13.
Koffman, B.M., et al., Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve, 2005.
14.
Boylan, L.M., H.J. Sugerman, and J.A. Driskell, Vitamin E, vitamin B-6, vitamin B-12, and folate status of gastric
bypass surgery patients. J Am Diet Assoc, 1988. 88(5): p. 579-85.
* en cas de déficit objectivé par le dosage plasmatique de B12: supplémenter par 500 µg de vitamine B12 crystalline par
voie orale quotidiennement. Nous proposons de recourir à la voie intramusculaire si le déficit n'est pas corrigé après 3 mois
d'un tel traitement, si il existe une anémie et/ou une macrocytose, ou si le patient refuse la voie orale. La dose usuelle est
alors de 1000µg par mois jusqu'à correction, avec un relais par une dose d'entretien de 250 à 500 µg par jour par voie
orale, à adapter en fonction des dosages.
- ne pas supplémenter dans les autres cas, en surveillant le dosage.
- supplémenter systématiquement en vitamine B12 (1 cp à 250 µg/j) quand le dosage préopératoire est dans la
fourchette basse des valeurs normales ou quand il s'agit d'une transformation d'une gastroplastie en RYGB, car les réserves
sont très souvent abaissées compte tenu de la carence d'apport ancienne.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Les complications des anneaux gastriques (2)
Les complications des anneaux gastriques (4)
Les complications des anneaux gastriques (3)
Les complications des anneaux gastriques (bibliographie)
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (1)
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (2)
Complications après by-pass gastrique (1)
Complications après by-pass gastrique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (1)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (3)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (1)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (2)
Les complications des anneaux gastriques (1)
AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77