Infections sexuellement transmissibles

30/10/2015
Infections sexuellement
transmissibles
IFSI, 2ème année, oct 2015
Généralités
D’après l’OMS : 250 millions de cas d’IST par an dans le monde
Dans les pays industrialisés, les facteurs de risques sont :
. Sexe féminin
. Précocité du 1er rapport sexuel
. Les 2 premières décennies de vie sexuelle
. Multiplicité des partenaires sexuels
. Un antécédent de maladie sexuellement transmissible
. L’infection VIH
. Niveau socio-économique faible
Les plus fréquentes sont :
. La gonococcie
. La syphilis
. Les chlamydioses
. L’herpes génital
. La trichomonose
. Les papillomaviroses
. VIH
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Généralités
Les signes évocateurs :
. Infection génitale basses ou hautes
. Diffusion extragénital de l’agent infectieux
. La porte d’entrée
- génitale
- mais aussi anale et buccale
. Expression clinique générale
. HIV
. Hépatite C, B
. Syphilis
Généralités
Démarche diagnostic dépend des signes ou syndromes présentés :
7 algorithmes décisionnels :
. Écoulement uréthral
. Ulcération génitale
. Adénopathie inguinale
. Gros testicule
. Leucorrhées
. Douleur pelvienne
. Conjonctivite néonatale
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Généralités
Traitements
. Traitement anti-infectieux adapté à
- la présentation de l’IST
- le micro-organisme
- l’algorithme
. Ne JAMAIS oublier :
- règles d’hygiène
- contrôle de la guérison
- dépistage des autres IST associées
- dépistage du ou des partenaires
Généralités
Prévention des IST
. ABC (Abstinence, Be faithful, use Condoms)
. Certaines vaccinations : anti-HPV, anti-HBV
. Dépistage précoce des sujets infectés et des partenaires
. Une prise en charge correct des IST diminue la transmission du VIH
(transmission sexuelle)
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La gonococcie
La gonococcie
Neisseria gonorrhoeae : bactérie Gram -, diplocoque
Plus fréquente chez l’homme
Incubation : 2 à 7 jours
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La gonococcie
Chez l’homme :
. Urétrite antérieure aiguë
. Ecoulement purulent (jaune-verdâtre)
. Brûlures mictionnelles (« chaude pisse »)
Peut se voir :
. Prostatite
. Orchi-épididymite
. Anorectite (2/3 asymptomatique)
(risque d’abcès périanaux)
. Oropharyngite (80% asymptomatique)
La gonococcie
Chez la femme :
. Asymptomatique dans 70%
. Cervicite
= aspect inflammatoire du col avec du pus à l’orifice
. Urétrite (idem)
. Salpingite aiguë
Même localisation extra-génitale que l’homme
. Oropharyngée
. Ano-rectale
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La gonococcie
Manifestations dans les 2 sexes :
. Gonococcies disséminées
Fièvre
Arthralgie, monoarthrite, ténosynovite
Cutanée : pustules entourées d’un halo inflammatoire
(essentiellement des extrémités)
. Gonoccocie ophtalmique
Conjonctivite
Kératite
Panophtalmie voire cécité
. Nouveau né
lors de l’accouchement
. Ophtalmie (prophylaxie par collyre anti-septique)
. Dissémination
. Autres
Méningites, endocardites, myocardites, périhépatites
La gonococcie
Diagnostic biologique :
. 1ère miction du matin
. Ou écouvillonage endo-urétral
. Ou ecouvillonage sécrétions cervicales
. Voire pharynx, anus,…
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La syphilis
La syphilis
Tréponème de l’ordre des spirochètes
3 espèces de tréponème pathogène de l’homme :
. Treponema pallidum (variété S) = syphilis vénérienne
Tréponzma pallidum (variété M) = syphilis non vénérienne = Béjel
. Treponema pertenue = pian
. Treponema carateum = pinta
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La syphilis
Transmission vénérienne dans 95%
ou : . Transfusionnelle
. Congénitale (2ème moitié de la grossesse)
Elle évolue :
. Périodes subaiguës (Iaire, IIaire, IIIaire, neurologique)
. Et de périodes asymptomatique (syphilis latente)
La syphilis
Syphilis primaire :
. Incubation : 3 sem (10 à 90 jours)
. Chancre = ulcération superficiel, indolore, propre, rosée
à base indurée
unique dans la majeure partie des cas
Cicatrisation en 3 à 5 semaines
Persistance de l’induration et de l’ADP satellite
Bien sûr :
Homme : gland, sillon balanopréputial (« en feuillet de livre »)
méat, prépuce, fourreau,….
Femme : grandes lèvres (et oedème éléphantiasique)
petites lèvres, col utérin, rarement vaginal
Mais aussi : amygdale, langue, anus, rectum
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La syphilis
Syphilis primaire :
. S’y associe toujours une ADP inguinale (pour les formes génitales)
uni ou bilatérale
froide et indolore
soit un ganglion unique
Soit un paquet ggl où une ADP domine les autres (préfet de l’aine)
La syphilis
Syphilis secondaire :
Phase de dissémination septicémique
6 sem après le chancre (2 mois après le contage)
Eruption cutanée = « grande simulatrice », non obligatoire
1ère floraison : roséole (macule <10mm, non prurigineux, torse)
disparaît en 1 ou 2 mois, parfois fugace
sans cicatrice, sauf parfois à la base du cou (collier de Vénus)
2ème floraison : Syphilides (papules squameuses, rouge cuivrée)
Paumes et plantes, tronc
Très contagieuses qd elles sont ulcérées
durée : jusqu’à 6 mois et récidives fréquentes
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La syphilis
Syphilis secondaire :
Phase de dissémination septicémique
6 sem après le chancre (2 mois après le contage)
Les plaques muqueuses :
. Lésions érythémateuses très contagieuses
Muqueuse buccale ou génitale
Poussées successives
L’alopécie
Classiquement en clairière
Autres :
Polyadénopathies superficielles ++++ (signe du beau père)
Fébricule, arthralgie, hépatites, méningite, etc,etc , etc,…..
La syphilis
Syphilis tertiaire : même après 30 ans après la primo infection
Manifestations viscérales (peau, cœur, poumon, neuro,..)
Lésions granulomateuses évoquant une hypersensibilité retardée
(non contagieux)
Comportent :
. « Gommes » : induration de 2 à 3 cm
siège : tous les organes
. Syphilis cardiovasculaire :
Aortite : avec ou sans insuffisance cardiaque
avec ou sans anévrisme crosse aortique
. Neurosyphilis (mais peut exister à tous les stades de syphilis)
Méningite, trouble de la mémoire, démence,…
« Tabès »
Signe d’Argyll Robertson
Parfois totalement asymptomatique
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La syphilis
Syphilis tertiaire :
« Tabès » : atteinte syphilitique du cordon postérieur de la moelle épinière
. Douleur membre inférieur
. Aréflexie ostéo-tendineuse
. Trouble de la proprioception
. Ataxie locomotrice
Thèse d’un certain Sir Arthur Conan Doyle….
. Signe d’Argyll Robertson
. Myosis permanent
. Aréflexie pupillaire à la lumière
. Conservation du réflexe de l’accommodation et divergence
La syphilis
Sérologie de la syphilis :
TPHA –VDRL
TPHA VDRL -
Pas de syphilis
TPHA +
VDRL +
Syphilis maladie
TPHA +
VDRL -
Cicatrice syphilitique = guérison
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Les Chlamydioses
Les chlamydioses
Bactéries à parasitisme intracellulaire :
Les pathogènes pour l’homme sont :
. C. Psittaci (ornithose… pneumonie)
. C. Pneumoniae (pneumonie)
. C. Trachomatis : responsable d’IST
C. Trachomatis
Plusieurs « serovars »
.Aà C
.DàK
. L1 à L3
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Les chlamydioses
Serovar D à K :
Responsable d’urétrite, vulvovaginite, cervicite
Responsable de la majorité des IST
Complications :
. Femme stérilité
. Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (femme)
. Rectites et rectocolites (homosexuel ++)
. Epididymites
Les chlamydioses
Serovar D à K :
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Péritonite localisée
Péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)
Symptomatologie : ressemble à une cholécystite
Diagnostic coelioscopique (« corde de violon)
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Les chlamydioses
Serovar L1 à L3:
Lymphogranulomatose vénérienne = LVG
= maladie de Nicolas-Favre
Lésion primaire : papule indolore, non indurée +- érosive
siège génital ++ (mais aussi pharynx, rectum..)
2 à 6 sem après :
ADP inguinales unilatérale (2/3cas) indurées,
inflammatoires, fixées
+- fistulisation à la peau
Signes généraux (Frissons, fièvre, courbatures)
Guérison complète après plusieurs mois d’évolution
Rares complications (méningo-encéphalite, kératite, érythème noueux…)
Les chlamydioses
Diagnostic :
Frottis de l’endocol, urètre, sperme,….
PCR : sur frottis ou 1er jet urinaire
Sérologies : peu d’intérêt
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Les trichomonoses
Les trichomonoses
Tichomonas vaginalis : protozoaire flagellé
Incubation de 4 jours à 1 mois :
Femme : asymptomatique 20%
leucorrhées nauséabondes, +- purulentes
+- urétrite
+- dyspareunie
Homme : majoritairement asymptomatique
Diagnostic :
examen direct des leucorrhées (test à la potasse)
culture (résultat en 3 à 7 jours) : référence
PCR non proposé en routine
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Papillomaviroses
Papillomaviroses
HPV : papillomavirus humain
Virus à ADN infectant les kératinocytes
> 100 types
Certains oncogène (col utérin, canal anal)
Transmission :
. Direct ou indirect via le sol
. Verticale mère-enfant
. Transmission sexuelle +++
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Papillomaviroses
Formes cutanées = verrues
. Communes : papules rugueuses au doigt
. Plantaires : hyperkératosiques
. Planes
. Épidermodysplasie verruciforme de Lutz et Lewandowski
(infection cutanée persistante +- cancérigène)
Formes muqueuses
. Condylomes acuminés = crêtes de coq
. Papillomatose laryngé (nourrisson)
. Hyperplasie épithéliale et focale (ethnie d’Amérique latine)
Formes tumorales = états dysplasiques et carcinome in situ
Validées pour le col utérin et le canal anal
Non prouvées au pénis, vulve, périnée, muqueuse buccale
Papillomaviroses
Diagnostic :
. Histologie +++
. Mais la clinique est suffisante au diagnostic
. Biopsie réalisée si :
. Clinique persistante malgré traitement
. Doute sur cancérisation
. La recherche de l’HPV n’est pas faite en pratique
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Les traitements
Les traitements
Quelle que soit la nature de l’IST :
. Rechercher HIV, HBV, HCV, Syphilis
. Toujours traiter une chlamydiose
(IST la plus fréquente et souvent associée)
Gono : Ceftriaxone 250mg M en une injection
Chlamydiae :
. Si IST simple : azithromycine 1g en1 fois
. Si complication : doxycycline 200mg/j 14 à 21 jours
Syphilis : Extencilline : 1 inj IM par sem (1 à 3 sem fonction stade et clinique)
Neurosyphilis : Ceftriaxone ou Péni G à forte dose ++++
Trichomonose : métronidazole 2g en 1 fois
HPV : cryothérapie, crème, chirugie….. chimiothérapie
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Prévention
PRESERVATIF
Vaccination HPV :
Fille âgée de 14 ans
Femme 15 à 23 ans sans rapport sexuel antérieur
Jeunes femmes ayant une activité sexuelle < 1an
Mais ne prive pas l’utilisation du préservatif ++++
Vaccination HBV :
Population à risque
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