Demande de pré-inscription

DU
Diplôme
Universitaire
SPORT DE HAUT NIVEAU
ET ARBITRAGE
Ø Demande de pré-inscription
Photo
IDENTITE N° de sécurité sociale
N° INE ou BEA (voir relevé notes BAC)
Nom et Prénom
Nom de jeune fille
Né(e) le
à
Département
Célibataire
Nationalité
Marié(e)
Divorcé(e)
Nombre d’enfants
Adresse
Tél.
Portable
e-mail
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DIPLOMES SCOLAIRES et UNIVERSITAIRES Année
d’obtention
Intitulé
du diplôme
DIPLOMES FEDERAUX et EXPERIENCES ARBITRALES Année
Diplôme obtenu
Nombre d’années d’expérience
Principales rencontres arbitrées
2015
2014
2013
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STATUT ACTIVITE ARBITRALE
PROFESSIONNELLE
SEMI-PROFESSIONNELLE
AMATEUR
FEDERATION
AUTRE ACTIVITE
ETUDIANT
Cursus suivi
Etablissement
Adresse de l’établissement
SALARIE
Poste actuel
Employeur
Depuis le
Personne à contacter
Tél
Adresse de l’employeur
Secteur d’activité
Public
Etes-vous en congé formation ?
Privé
OUI
Etes-vous en disponibilité ?
OUI
Autres
NON*
NON*
DEMANDEUR D’EMPLOI
Adresse ANPE
Adresse Antenne Assedic
Date d’inscription à l’ANPE
Date de l’ouverture de droit
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FINANCEMENT DE LA FORMATION Par la Fédération
Par une entreprise
Par un fonds collecteur
Nom
Adresse
Autofinancement
Fonds social Assedic
Autre (précisez)
STATISTIQUES Avez-vous déjà bénéficié de la Formation continue ?
Intitulé de la formation
OUI
NON*
Durée en heures
Comment avez-vous connu ce Diplôme Universitaire ?
Quel objectif poursuivez-vous en suivant cette formation ?
Je déclare sur l'honneur que les renseignements communiqués ci-dessus sont rigoureusement exacts.
A
, le
Signature
* Rayer la mention inutile
Formulaire à renvoyer à :
U.F.R. STAPS
Service Pédagogique - Campus des Cézeaux
3 rue de la Chebarde - TSA 30104 – CS 60026
63178 AUBIERE Cedex
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