Cas clinique 4

Cas clinique 4
Vous êtes appelé chez un sujet de 75 ans pour une rougeur et une douleur intense du genou
droit, apparues 24 heures plus tôt, avec une fièvre élevée à 39,4 °C. La rougeur s’étend au
tiers supérieur de la jambe, malgré une automédication par aspirine, 3 g/j depuis 48 heures. Ce
malade a des antécédents importants avec une cardiopathie ischémique traitée par dérivés
nitrés, anti-calciques et nicorandil ; un DNID traité par sulfamides hypoglycémiants et
biguanides ; une obésité morbide et un tabagisme. Il a une prothèse de hanche droite posée il
y a 4 ans pour une coxarthrose. Il a une adénopathie inguinale droite mesurant environ 2 cm,
ainsi que plusieurs adénopathies mesurant 2 à 3 cm, fermes, mobiles des 2 aires axillaires et
cervicales.
Questions
A Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous
qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre attitude.
B Quel bilan pratiquez-vous ?
C Quel traitement antibiotique est indiqué : drogue, posologie, voie d’administration, durée ?
D Après 48 heures de traitement, la rougeur est toujours aussi intense, mais elle ne s’est
pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou et l’effleurement de la
peau provoque une douleur difficile à supporter. Vous arrivez néanmoins par l’examen
clinique à constater que la mobilisation même passive du genou est tout à fait impossible,
et qu’il existe un choc rotulien. Quels diagnostics vous paraissent maintenant les plus
probables ?
E Quel nouveau bilan vous paraît nécessaire ?
F Après ce bilan, vous évoquez une crise de goutte. Quel traitement vous paraît légitime :
drogue, posologie, schéma d’administration ?
G Ce traitement a apporté un soulagement complet en 2 jours. Après une semaine,
l’ensemble des paramètres biologiques initialement perturbés s’est normalisé, à
l’exception des LDH qui restent à 2 fois la normale. L’adénopathie inguinale droite a
disparu, mais les autres adénopathies persistent. Quelle est votre attitude ?
Réponses
Cas clinique 4
A Hospitalisation en raison des comorbidités et du risque d’évolution vers une fasciite
nécrosante (surtout en cas d’infection à streptocoque A) favorisée par la prise d’aspirine
depuis 2 jours (3 points).
B CRP, hémogramme,hémocultures, prélèvements bactériologiques de tout foyer d’entrée
potentiel si présent (intertrigo, plaies, etc.), ionogramme, créatinine, protéinurie et
sédiment urinaire. ASLO, ASDO, CPK, glycémie (3 points).
C Pénicilline G 4 x 3 millions d’unités par jour en perfusion lente, d’une heure au moins
(tubulure protégée de la lumière) jusqu’à 48 heures après l’apyrexie, puis relayée per os
(amoxicilline ou méthicilline, synergistines) pour une durée d’antibiothérapie totale de
10 jours au moins. La durée du traitement sera conditionnée par la conviction que la
prothèse de hanche n’a pas été infectée (3 points).
D Arthrite septique et arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose) (2 points).
E Ponction articulaire du genou : examen bactériologique et cytologique (protéines). Radio
genoux. Discuter une IRM si le genou n’était pas ponctionnable (3 points).
F Colchicine per os : 3 mg J1, 2 mg J2 et J3 puis 1 mg/j pendant 15 à 21 jours. Après une
1re crise en l’absence d’hyperuricémie majeure et de facteur de risque éventuels (obésité,
troubles alimentaires), un hypouricémiant (allopurinol) n’est pas justifié immédiatement
(3 points). On peut discuter d’une posologie inférieure de colchicine en nuançant du fait
du terrain et de l’infection récente.
G Recherche d’autres adénopathies dans l’hypothèse d’un syndrome lymphoprolifératif :
– frottis sanguin (phénotypage) si lymphocytose ;
– ponction ou biopsie ganglionnaire ;
– scanner thoraco-abdominal et éventuellement ponction-biopsie médullaire (3 points).