Intégralité du Jeudi de l`Ordre consacré à l`EPP

Transcription

Conseil national de l’Ordre des médecins
23 février 2006
23ème Jeudi de l’Ordre
Evaluation des pratiques
professionnelles : où en est-on ?
Dr Michel LEGMANN, 1er Vice-Président du Conseil national de l’Ordre des médecins
Pr Yves MATILLON, chargé de mission d’évaluation des compétences des professionnels de santé
Pr Francis BRUNELLE, conseiller technique pour l’enseignement et les affaires hospitalouniversitaires auprès du Ministre de la Santé
M. Alain COULOMB, Directeur de la Haute Autorité de la santé
Dr Xavier DEAU, Président de la section formation et compétences médicales du Conseil national
de l’Ordre des médecins
Dr Jean-François THEBAUT, Vice-Président du Comité de coordination de la formation médicale
continue
Pr Jean-Michel CHABOT, chef du service évaluation des pratiques de la Haute Autorité de santé
M. Erik RANCE, conseiller technique auprès du Ministre de la Santé
Dr Yves LEQUEUX, médecin généraliste, chargé de mission régionale pour l’évaluation de la HAS
Pr Pierre FUENTES, Président de la Conférence des présidents de CME de CHU
Dr Alain LE MAGUET, Président de l’URML de Basse-Normandie
Le débat est présidé par le Pr Jacques ROLAND, Président du Conseil national de l'Ordre des
médecins et animé par Mme Sophie AURENCHE, journaliste.
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23 février 2006
Introduction
Pr Jacques ROLAND
Président du CNOM
Ce 23ème Jeudi de l’Ordre portera sur l’état des lieux du processus d’évaluation des pratiques
professionnelle avec, au cœur du débat aujourd’hui, la question de la compétence. Cette
compétence, apportée tant par nos conférenciers que par l’auditoire, nous permettra, je l’espère, de
mener un débat passionnant et passionné.
Lors de la cérémonie des vœux de l’Ordre, j’avais qualifié l’année 2006 d’année de la qualité. C’est
bel et bien cette année que seront publiés les derniers textes législatifs et réglementaires dont le but
est d’organiser le processus d’évaluation des pratiques professionnelles qui s’installe actuellement
au cœur de notre activité. Dès lors, le diptyque de la compétence sera prêt à fonctionner, de
l’évaluation de notre pratique aux conclusions que nous en tirerons pour l’améliorer.
L’Ordre des médecins s’associe naturellement depuis le début à cette démarche d’évaluation et de
formation continue des praticiens. L’article 11 de notre Code de déontologie réunit déjà le devoir
de la formation médicale continue à celui de pratiquer une évaluation. La loi de mars 2002 nous
avait par ailleurs chargés de maintenir à la fois la probité et la compétence des médecins.
Je remercie Madame Aurenche de nous faire l’honneur de travailler avec nous ce matin à la
modération des débats. Je lui laisserai le soin de présenter, tour à tour, chacun de nos intervenants,
que je remercie de contribuer au succès de cette réflexion. Je salue notamment la présence de mon
prédécesseur et ami Michel Ducloux, celle de mon ami et collègue spécialiste Francis Brunelle
ainsi que celle de Monsieur Rance, conseiller auprès du Ministre de la Santé.
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La technique d’évaluation des pratiques professionnelles
Sophie AURENCHE
Bonjour à tous. C’est effectivement un très beau plateau qui est réuni ce matin pour parler de
l’évaluation des pratiques professionnelles.
Pour faciliter le dialogue et la dynamique de la matinée, les débats se diviseront en deux parties. La
première sera marquée par la prise de parole du Professeur Francis Brunelle, conseiller auprès du
Ministre de la Santé ; nous écouterons ensuite Alain Coulomb, Directeur de la Haute Autorité de
santé. Docteur Xavier Deau, vous interviendrez ensuite en tant que Président de la section
« formation et compétences médicales » du Conseil national de l’Ordre des médecins. Monsieur
Legmann nous parlera du barème et Monsieur Thébaut apportera sa contribution en tant que VicePrésident du Comité de coordination de la formation médicale continue. Après ces interventions,
vous aurez la parole.
Ensuite, nous écouterons d’autres intervenants : le Professeur Jean-Michel Chabot, chef du service
« évaluation des pratiques » de la Haute Autorité de la santé et le Docteur Yves Lequeux, médecin
généraliste chargé de mission régionale d’évaluation pour la HAS. Pierre Fuentes, Président de la
Conférence des présidents de CME de CHU lui succèdera, avant le Docteur Le Maguet et le
Professeur Matillon qui aura la lourde tâche de prendre la parole le dernier avant le mot de
conclusion du Président.
Pour commencer, Professeur Brunelle, nous attendons de vous à la fois des dates et des chiffres.
I.
Adapter la médecine à un contexte changeant
Francis BRUNELLE
Je voudrais mettre en perspective la question sur un plan politique et je suis ravi qu’Erik RANCE,
spécialiste des questions financières soit là pour en éclairer les aspects les plus techniques.
On constate aujourd’hui la diffusion rapide de certaines idées liées à des phénomènes de société. En
effet, le monde qui nous entoure bouge de plus en plus vite. Le concept même d’évaluation des
pratiques et des compétences est lui-même lié à un contexte, dans lequel la compétence, c’est-à-dire
le savoir acquis lors d’un cursus universitaire, va s’exprimer et donner toute sa mesure. Le contexte
changeant, la compétence en sera modifiée.
Or, à l’heure actuelle, le progrès médical va s’accélérant et des événements récents comme
l’épidémie de chikungunya à La Réunion soulignent la nécessité d’une réactivité et d’une
adaptabilité plus importante du corps médical. Dès lors, les professions médicales doivent
absolument s’interroger sur les mécanismes permettant, à partir de l’évaluation, une meilleure
adaptation et notamment la formation continue. La nécessité de ce diptyque de la compétence, que
le Pr Roland a rappelé en introduction, est claire et le trouble qu’a pu jeter le récent rapport de
l’IGAS doit être levé au plus vite.
Parallèlement, très récemment, une réflexion est née au niveau ministériel sur la nécessité d’une
réforme des études médicales. Pour notre part, nous y travaillons depuis deux ans. Or, lundi dernier
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à Marseille, lors d’un séminaire organisé sur la réforme du P1 et de la formation des paramédicaux,
le Ministre délégué François Goulard a souligné la nécessité d’une refonte du cycle des études
médicales. Hier, une réunion interministérielle a eu lieu sur le sujet. Par ailleurs, la réforme LMD
des études de médecine a été lancée et une mission d’évaluation sera chargée de faire des
propositions visant à la rendre cohérente avec le processus européen de Bologne et d’en permettre
l’adaptation à un contexte changeant.
On le voit donc, la profession, du praticien à l’Ordre en passant par la Faculté, va entrer dans une
logique d’adaptabilité, en utilisant notamment l’outil LMD et son système modulaire qui permettra,
à l’intérieur même de la formation initiale et aussi continue, d’introduire très rapidement les
nouveaux concepts et les progrès de la science.
Enfin, il me paraît indispensable que les acteurs de la formation médicale continue, en premier lieu
la Faculté, prenne la mesure de la nécessité d’un quatrième cycle universitaire, qui serait celui de la
formation continue.
Voilà brossé très rapidement un contexte en pleine évolution. Nous serons à votre disposition pour
tout renseignement complémentaire.
Sophie AURENCHE
Merci. Qu’en est-il des textes en attente en matière d’évaluation des pratiques professionnelles ?
Quel est le calendrier ?
Erik RANCE
Recentrons-nous sur l’évaluation des pratiques professionnelles et la formation médicale continue,
qui, effectivement, constituent un diptyque. A cet égard, il est vrai que la publication du rapport de
l’IGAS, il y a deux jours, a pu semer le trouble dans les esprits. Il est vrai également que les textes
concernant ces deux questions ne sont pas nécessairement articulés de façon « chimiquement
pure » : en effet, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est un volet de la loi du 13 août
2004 portant réforme de l’assurance-maladie, tandis que la formation médicale continue fait partie
d’une autre loi sur la santé publique qui a cheminé parallèlement.
De cet « effet-miroir » des textes, l’IGAS a, d’après ce qu’en a conclu la presse, déduit qu’il
convenait de rendre cohérents, voire de fusionner ces deux aspects de la question. En réalité, le
rapport de l’IGAS, s’il souligne cet effet-miroir, dégage deux solutions : soit la clarification, soit la
confusion avec toutes ses conséquences.
L’axe de travail du Ministre, depuis 2004, a été de différencier très clairement évaluation des
pratiques professionnelles et formation continue. L’EPP permet ce qu’on peut appeler le « contrôle
technique », au sens noble du terme : elle débouche sur un bilan, dont découle la teneur d’une
formation continue.
L’EPP, placée sous l’égide de l’HAS, est régie par le décret du 14 avril 2005. Quant à la formation
médicale continue, ses décrets d’application vont organiser son Conseil national et ses conseils
régionaux et devraient paraître courant mars.
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Enfin, il convient de rappeler que le rôle du Conseil de l’Ordre est important dans ces deux
domaines. Le manquement à l’obligation d’EPP est sanctionné par l’Ordre et la formation médicale
continue est une compétence que partage l’Ordre : les conseils afférents seront ainsi adossés aux
Conseils régionaux de l’Ordre.
II. Les principes de l’EPP
Sophie AURENCHE
Merci de ces précisions qui étaient nécessaires. Je me tourne vers Alain COULOMB : comment se
positionne la HAS dans ce processus ?
Alain COULOMB
Ma présence illustre l’extraordinaire chemin parcouru. La mise en place de l’évaluation des
pratiques professionnelles est en train de bouleverser le monde médical et a bousculé les fortes
réticences initiales, liées à une forme de corporatisme qui est en train d’évoluer sous la pression des
événements.
L’EPP s’inscrit dans un processus de maîtrise médicalisée – ou comptable – des dépenses de santé.
Par ailleurs, un choix politique a été fait : celui de rendre la formation continue obligatoire. C’est
un défi pour les professions médicales et à ce propos, les médecins, avec une remarquable
constance, nous demandent trois choses : que cette obligation ne soit pas trop contraignante en
termes de complexité procédurale, de temps et d’argent.
Indépendamment des textes, c’est en tenant compte de ces remarques qu’il nous faut bâtir le
système d’évaluation, sachant que l’essentiel réside dans l’analyse des pratiques à des fins
d’amélioration de celles-ci. On ne construira pas l’EPP contre les médecins.
Le texte nous demande de mettre en place une évaluation intégrée à la pratique.
L’EPP pourrait viser tout d’abord à mesurer la dispersion des pratiques professionnelles. Or, nous
demande-t-on de faire la chasse aux « charlatans » ? Non, ce n’est manifestement pas notre rôle. En
réalité, l’EPP vise à améliorer l’ensemble des pratiques, en intégrant et en consolidant l’ensemble
des dispositifs répondant déjà à cet objectif, car beaucoup de médecins ne nous ont pas attendus
pour mettre en place que ce soit au niveau local ou à celui de la pratique individuelle. Nous
souhaitons simplement qu’ils le fassent désormais en conscience, en « protocolant » une partie de
leur exercice clinique. Il s’agit de la meilleure façon de répondre aux questions des financeurs et
des patients.
Comment tout cela se met-il en route ? En réalité, notre sentiment est mêlé de confusion et
d’espoir.
La confusion procède de l’amoncellement de textes d’origine diverse, touchant notamment la
certification des établissements. Il n’est pas illégitime de se préoccuper de la capacité à soigner
d’un établissement de santé et de la qualité des soins. Nous le faisons depuis un certain temps déjà.
Dans le même temps, se sont développées l’EPP, la FMC ou encore l’accréditation des équipes
médicales à risques. Toutes ces démarches foisonnent, peuvent objectivement constituer un facteur
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de confusion mais tendent toutes au même but. La confusion naît de la complexité-même et de la
diversité du métier de médecin. Il nous faut donc accepter celle-ci, en tant que corollaire
indispensable à la bonne évaluation de l’outil, adaptée à chaque mode d’exercice.
Ces différentes obligations sont issues de textes conçus par des administrations différentes. Le
sentiment que nous avons est que la profession comprend et s’adapte. Ce sentiment s’appuie sur la
perception d’une réelle force de proposition : aujourd’hui, nous n’examinons pas moins de 50
dossiers issus de sociétés savantes et autres organismes privés de formation ou de diffusion de la
connaissance médicale. On est ainsi passé du « discours sur » à la « manière de ».
Pour terminer, je voudrais vous citer le Docteur Donald M. Berwick qui affirme que « simplifier
l’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliqué ». Il préconise également :
•
d’attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe : il y a là un vrai sujet, qui
constitue le passage d’un certain mode d’exercice de la médecine à un autre ; l’EPP se fera en
équipe ou se fera mal ;
•
d’être pragmatique, quand il s’agit de mesurer : méfions-nous de ce syndrome de la perfection
avant l’action, qui justifie en général l’immobilisme actif ;
•
de limiter les aspects organisationnels au strict minimum : il faut se débarrasser des « prêtres »
de l’organisation ;
•
de ne pas négliger les aspects politiques : nous y sommes habitués en tant que représentants de
l’ordre, tout en constatant souvent une certaine naïveté de la part de certains praticiens ;
•
d’aider les patients à jouer un rôle : c’est un facteur de changement évident et il vaut mieux les
associer à la démarche d’EPP que de les retrouver devant le juge ;
•
d’aller vite : cela implique également ce syndrome du passage à l’acte, qui est particulièrement
manifeste dans nos affaires ; n’attendons pas trop longtemps les décrets, comme on attend
Godot.
•
de diffuser et s’étendre continuellement : dans la course à la qualité, il n’y a pas de ligne
d’arrivée.
•
de ne pas se plaindre : nous vivons une époque formidable.
Je vous remercie.
III. Les aspects institutionnels
Sophie AURENCHE
Je me tourne maintenant vers le Docteur Xavier Deau. Avec vous nous allons voir comment les
différentes institutions, existantes ou nouvelles, vont travailler sur ces questions. Quelle place
tiendra en particulier le Conseil de l’Ordre dans ce processus ?
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Xavier DEAU
C’est là un vieux débat. Dans le décret du 14 avril 2005, nous avons eu la surprise et la joie de
constater que le Conseil de l’Ordre dans son intégralité était dûment mentionné.
L’évaluation des pratiques professionnelles avec le perfectionnement des connaissances fait partie
intégrante de la formation médicale continue. Cette phrase est importante, puisqu’elle officialise la
formation continue, déjà inscrite implicitement dans l’article 11 de notre Code de déontologie et
dans la loi de mars 2002.
Pour ce qui est des obligations des différentes institutions, vous savez tous que l’URML ou la CME
ou la Conférence médicale organisent suivant le statut du médecin, que la Haute Autorité de santé
définit les modalités de FMC. Quant au CNFMC, il donne un avis tandis que le médecin ou
l’organisme agréé évalue.
Dès lors, quel est le rôle imparti à l’Ordre dans ce décret d’avril 2005, qui pourrait bientôt se voir
modifier ?
1. Le Conseil départemental de l’Ordre
Le Conseil départemental :
•
donne un avis favorable ou défavorable sur les médecins habilités au CNOM, qui les
retransmet à la HAS ;
•
délivre une attestation d’évaluation, après avis du Conseil régional de FMC (ex-Commission
régionale) ;
•
transmet l’attestation d’évaluation au Conseil national de l’Ordre des médecins, qui la
retransmet lui-même chaque année à la CNAM et ce, selon les termes de la loi de décembre
2004 ;
•
est saisi par le médecin habilité quand, au cours de l’évaluation, des faits mettant en jeu la
sécurité des patients sont constatés ;
•
organise une mission de conciliation en cas de désaccord sur l’évaluation : après conciliation,
le médecin a six mois pour se mettre en conformité ; nous avons là une des missions
principales de l’Ordre des médecins, qui passe par la conciliation et l’incitation confraternelle ;
•
veille au respect de la déontologie : dans cette mission d’accompagnement confraternel, nous
tenons beaucoup à ces mots, ainsi qu’à la notion de secret médical.
En cas de non-conciliation, que fait le Conseil départemental ? Si échec de conciliation, y-a-t-il
transmission d’une plainte à la Chambre disciplinaire de première instance de la Section des
affaires de Sécurité sociale ou à la Chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins ? Si oui, selon
quelles modalités ? Toutes ces questions restent ouvertes.
2. Le Conseil régional de l’Ordre des médecins
Le Conseil régional de l’Ordre des médecins :
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•
accueille le Conseil régional de formation médicale continue, auquel il est adossé ; celui-ci est
composé de douze membres : trois membres désignés par chacun des trois CNFMC et trois
membres désignés par le Conseil régional de l’Ordre des médecins ;
•
veille au respect de la déontologie ;
•
reçoit de la Haute Autorité de santé les notifications d’accréditation des médecins ou des
collèges de médecins ; les médecins accrédités sont réputés avoir satisfait aux obligations
d’EPP : il ne faut donc pas confondre cette attestation d’accréditation avec celle de
l’évaluation, qui reste une démarche individuelle.
•
reçoit le constat circonstancié de non-observance des recommandations émises par le médecin
habilité ou l’organisme agréé ;
•
est saisi par le Conseil régional de la FMC du non-respect de l’obligation d’évaluation.
La question qui reste dès lors en suspens est celle de savoir ce que fait dans ce cas le Conseil
régional. Transmet-il ces informations au Conseil départemental ? Qui finance, par ailleurs,
l’hébergement et le fonctionnement du Conseil régional de la FMC ? Là encore, les questions
demeurent sans réponse claire.
3. Le Conseil national de l’Ordre des médecins
Le Conseil national de l’Ordre des médecins :
•
recueille des Conseils départementaux l’avis favorable ou défavorable quant à l’habilitation
des médecins qui y sont candidats ; par ailleurs, cette habilitation n’est pas cumulable avec
d’autres fonctions professionnelles et électives, comme nous le savons tous ;
•
transmet cet avis non-motivé à la Haute autorité de santé et conserve les motivations des avis
défavorables en son sein ;
•
transmet chaque année à la CNAM la liste des médecins ayant reçu des conseils
départementaux l’attestation d’évaluation ; celle-ci est délivrée pour l’heure par les Conseils
départementaux, mais il est probable que l’année prochaine, à l’issue du futur décret, cette
tâche incombe aux CRFMC qui, pour l’heure, ne donnent qu’un avis.
Que fait-il des médecins non évalués ? Par ailleurs, comment la CNAM va-t-elle utiliser ces
informations ? Ce sont là des questions qui ne sont pas tranchées et sur lesquelles courent certaines
inquiétudes.
Pour conclure, je crois qu’il faut bien comprendre que nous n’avons pas attendu le décret pour nous
former. 80 à 90% des médecins sur le terrain se forment ; cette vision dynamique de la formation
continue ne date pas d’hier et sera conservée même à l’intérieur de ce nouveau cadre.
Sophie AURENCHE
Ces précisions étaient importantes ; néanmoins beaucoup de questions restent en suspens. Tout cela
a suscité un peu de mouvement dans la salle. Je me tourne vers Monsieur RANCE, qui souhaite
apporter un complément d’information.
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Erik RANCE
Il est exact qu’il y a transmission à la CNAM, mais celle-ci n’a vocation à en tirer aucune
conséquence professionnelle. Cela est parfaitement clair.
(Murmures dans la salle)
La CNAM est un établissement public sous tutelle de l’Etat. Elle ne peut donc agir que dans le
cadre des lois. Dans le cas contraire, ceci peut se terminer devant les tribunaux.
La raison de la transmission de ces informations à la CNAM est tout simplement la transparence ; il
s’agira simplement, si l’usager en fait la demande, de lui dire si le médecin concerné s’est soumis
ou non à la procédure d’évaluation obligatoire. La loi autorise l’usager à demander à l’Assurancemaladie des renseignements sur son médecin ; cela ne me semble pas choquant. Bien entendu, il
n’est pas question de communiquer ni à la CNAM ni au patient le résultat de l’EPP.
Sophie AURENCHE
Cette précision était importante et suscitera sans doute un débat.
Nous écoutons maintenant le docteur LEGMANN, au sujet du barème de la FMC.
IV. Le barème de la formation médicale continue
Michel LEGMANN
Je voudrais rappeler que bien avant les dispositions législatives qui viennent d’être évoquées – loi
de santé publique de début août 2004 sur la FMC, loi du 13 août sur la Sécurité sociale – il y avait
l’article 11 du Code de déontologie médicale. Celui-ci dispose que « tout médecin doit entretenir et
perfectionner ses connaissances, prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des
actions de formation continue. » Par ailleurs, il précise que « tout médecin participe à l’évaluation
des pratiques professionnelles. »
Dès l’installation des trois conseils nationaux de la formation médicale continue en février 2004 par
Monsieur Mattei, alors Ministre de la Santé, nous avons constitué différents groupes de travail dont
l’un a été chargé d’établir le barème de la FMC. Celui-ci regroupe le minimum de ce que doivent
entreprendre les médecins en matière de formation continue durant la période de référence
quinquennale, tant en matière de FMC que d’évaluation des pratiques professionnelles. J’ajouterai
que ce barème constitue bel et bien la première manifestation d’articulation entre ces deux
démarches.
A ce titre, j’ai animé un groupe de travail qui était composé de Marie-Hélène Certain ici présente,
de Serge Gilbert, d’Yves Grillet, de Jean-Claude Régi, de Jacques Roland et de Marc Bredin. Je les
remercie pour leur participation.
Ce barème est le résultat d’un compromis qui a nécessité dix-huit mois de travail, entre les écueils
d’un barème trop léger et celui lié à l’obligation imposée à un médecin déjà surchargé de réaliser
un travail trop difficile.
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Nous avons identifié des éléments permettant d’obtenir 250 crédits/points par période
quinquennale. Dès lors, sur cinq années d’exercice, les médecins sont amenés à consacrer une
semaine entière à leur formation continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles. Pour ce
faire, nous avons sélectionné quatre grands groupes et cela répond également à la nécessité de
prendre en compte la diversité des possibilités pour aboutir à ces 250 crédits.
Le groupe 1 regroupe les formations présentielles : en son sein, il s’est agi de préserver le tissu
associatif existant en matière de FMC. Bien évidemment, tant en matière de FMC que d’évaluation
des pratiques, tous les organismes devront être accrédités, ce qui leur impose de répondre à deux
cahiers des charges bien précis.
Le groupe 2 est réservé à l’évaluation des pratiques professionnelles. Il comprend 100 crédits et il
est obligatoire. L’EPP inclut la démarche ponctuelle et celle dite « pérenne ».
Le groupe 3A correspond à la reconnaissance de tous les formateurs en FMI et en FMC, ainsi que,
de façon plus générale, à ceux qui coordonnent ou participent de façon régulière à des travaux de
recherche ou d’évaluation, ainsi qu’à l’élaboration de référentiels. Dans ce groupe, on peut acquérir
50 crédits.
Dans le groupe 3B, nous avons souhaité reconnaître nos confrères exerçant des fonctions au service
de la profession, qu’il s’agisse d’actions syndicales, ordinales, au sein de commissions, ou bien
encore de participation aux campagnes de santé publique, de dépistage. Cinquante crédits peuvent y
être obtenus.
Enfin, le groupe 4 rassemble les formations individuelles, pour lesquelles optent la plupart des
médecins ruraux. Cela concerne notamment la lecture de revues, de livres, de support tels que les
cédéroms, la télémédecine et l’e-formation. Ceci implique des justificatifs d’abonnement et des
tests de lecture. Ce dernier groupe n’est pas encore finalisé, car il comprend un sujet très sensible
qui est celui de la presse médicale. Il va de soi que les journaux-périodiques issus des sociétés
savantes se verront dotés de davantage de points que d’autres organes de presse comportant plus de
publicité que d’information proprement médicale.
Merci.
V.
Les relations entre les acteurs
Sophie AURENCHE
Pour terminer la première partie de cette matinée, je cède la parole au Docteur
Jean-François Thébaut, Vice-Président du Comité de coordination de la formation médicale
continue. Il va nous expliquer dans quelle mesure ces différents partenaires peuvent se comprendre
et collaborer
Jean-François THEBAUT
Il s’agit à n’en pas douter d’une tâche difficile. Je vais pour ma part me focaliser sur le groupe 2 du
barème, à savoir l’EPP. On vous a expliqué que les médecins avaient la possibilité de réaliser cette
obligation légale, en s’engageant dans une procédure ponctuelle ou pérenne avec l’URML pour les
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médecins libéraux, la CME pour les hospitaliers et les organismes agréés pour les praticiens
salariés.
Je voudrais m’attacher à la question de l’accréditation des équipes à risque, qui a constitué une
réponse à la crise de la responsabilité civile professionnelle, celle-ci ayant notamment découlé d’un
certain nombre d’affaires et des retombées de la loi du 4 mars 2002. Certaines spécialités s’étaient
alors trouvées dans une situation très difficile et une des réponses avait été de créer des registres de
déclaration de pré-sinistralité pour permettre aux assureurs de quantifier le risque de sinistralité.
Cette démarche était par essence qualitative. Initiée par les médecins libéraux pionniers, elle a
ensuite été étendue à l’ensemble des professionnels de santé. Il en est de même pour la formation
médicale continue et pour l’EPP qui ne concernaient initialement que les libéraux avant, là encore,
d’être étendue à l’ensemble de la profession.
Le médecin spécialiste accrédité peut ainsi s’engager dans une procédure d’évaluation individuelle
ou collective ou dans une procédure d’accréditation avec sa CME. Or, le décret qui va bientôt
paraître nous pose à cet égard un certain nombre de problèmes, notamment en ce qui concerne le
rôle des différents intervenants dans ces dispositifs.
En matière d’évaluation en effet, les organismes agréés ont un rôle extrêmement important, en
partenariat avec les URML pour ce qui concerne les libéraux et les CME pour ce qui est des
hospitaliers. Dans la procédure d’accréditation des équipes à risque, quelle sera la place des
organismes agréés ? Seront-ils directement impliqués et liés à l’élaboration et à la transmission des
registres de pré-sinistralité, que ce soit aux assureurs ou, pour des événements graves, à l’Institut de
veille sanitaire ? On entre dès lors dans une procédure extrêmement sensible, bien plus encore que
l’information de la CNAM : elle nécessite un rapport de grande confiance entre le médecin évalué
et l’organisme agréé. A ce titre, il nous semble important qu’un organisme intermédiaire à forte
connotation professionnelle puisse servir de tampon dans ces différentes procédures.
Le problème est également posé du rapport entre l’accréditation et les procédures URML. Dans le
rapport de l’IGAS, il est précisé qu’accréditation vaut EPP, mais le schéma de validation n’a pas
été bien formalisé et on ne sait pour l’heure qui transmettra aux URML cette accréditation. La place
du Conseil de l’Ordre est encore nébuleuse. Tout cela pose certains problèmes qu’il va falloir
résoudre, car c’est le cœur de l’évaluation qui est concerné, bien que la démarche initiale ait été
volontariste et pleine de bonnes intentions.
Erik RANCE
La grande différence entre l’accréditation et l’EPP réside dans le caractère obligatoire de cette
dernière. Par ailleurs, je n’ai pas souvenir qu’on ait étendu à ce point le champ des disciplines à
risque concernées par l’accréditation. On a simplement décliné ce champ existant en sousdisciplines spécialisées.
Alain COULOMB
Cette démarche n’est pas une tracasserie à l’endroit des médecins, contrairement à l’impression que
le propos du Docteur Thébaut peut donner. Au contraire, il s’agit de celle où les professionnels se
sont le plus impliqués. Cette démarche est partie des anesthésistes, qui ont démontré que la seule
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manière de réduire considérablement le nombre d’événements indésirables dans leur spécialité était
de faire une analyse préalable du risque, de type check-list. L’accréditation vaut logiquement
l’EPP puisqu’elle est plus exigeante.
Or, si nous compliquons trop le système, nous allons le « couler ». Les principales victimes en
seront les patients ainsi que les professionnels à risque.
VI. Débat avec la salle
Sophie AURENCHE
Nous allons maintenant consacrer quelques instants au débat.
Albert DEZETTER, conseiller national de l’Ordre des médecins
J’ai entendu que le fait qu’un médecin se soit fait ou non évaluer par un organisme agréé est signalé
à la CNAM, qui ne peut s’appuyer jusqu’à présent sur aucun texte lui permettant d’en faire usage.
Elle a néanmoins un devoir d’information vis-à-vis des assurés sociaux. Dès lors ne se
rapprocherait-on pas d’une sorte de « labellisation hippocratique » des médecins, ce qui serait tout
à fait en contradiction avec l’esprit des textes dont nous parlions ?
Erik RANCE
Labellisation « hippocratique » ou technocratique ? Je croyais avoir répondu par avance tout à
l’heure. La transmission à la CNAM se fait uniquement dans le but d’informer l’usager sur
l’évaluation ou non du médecin concerné. Celle-ci est désormais obligatoire et universelle sur un
cycle de cinq ans. Ce type d’information brute ne répond en rien à un processus de certification,
puisque tous les médecins sont censés avoir satisfait à cette évaluation.
Albert DEZETTER
Dans ce cas-là, à quoi cela sert-il de justifier que le médecin est un citoyen qui a respecté la loi ?
Erik RANCE
Si nous avons prévu une procédure de transmission au Conseil de l’Ordre, c’est bien dans le cas où
certains médecins se soustrairaient de façon volontaire à l’obligation légale. On ne peut pas exclure
qu’un médecin sur 220 000 décide de ne pas remplir ses obligations.
Michel LEGMANN
Les deux démarches sont obligatoires sous peine de sanction. La démarche de FMC non effectuée
peut entraîner, en cas d’échec de la conciliation, une procédure devant la section disciplinaire du
Conseil de l’Ordre. La démarche d’EPP non effectuée peut se terminer devant la section des
affaires sociales du Conseil national de l’Ordre.
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Rachel BOCHER, Présidente de l’INPH
Le désir de formation et d’évaluation est assez fort dans le corps médical. Mais je suis inquiète
concernant l’usine à gaz qui est en train d’être élaborée. Qu’en est-il, entre autres, du financement
du manque à gagner lié à ces jours de formation et d’évaluation ?
Ma seconde question s’adresse à Francis Brunelle que je connais personnellement : je me souviens
des réformes concernant notamment l’ajustement du numerus clausus. Cela a provoqué de
véritables catastrophes. Aujourd’hui, toute réforme des études médicales doit assurer l’égalité de
répartition des spécialités sur l’ensemble du territoire et combattre la désertification médicale dans
certains secteurs.
Francis BRUNELLE
Dans le cadre d’une éventuelle réforme des études médicales, tu seras bien évidemment consultée,
ainsi que l’ensemble des organisations représentatives de la profession.
Sophie AURENCHE
Quelles sont les pistes de financement de la formation des médecins ?
Erik RANCE
La formation continue est, en masse financière, un sujet plus important que l’EPP. Il faut déjà
financer les organismes de formation eux-mêmes. C’est là que se pose la question, soulevée par le
rapport de l’IGAS, du lien parfois étroit entre la formation financée par les laboratoires et la
promotion de leurs propres produits. Il convient dès lors que toutes les garanties d’indépendance
soient données. Par ailleurs, il y a incontestablement un coût d’opportunité à se former pour le
médecin. Néanmoins cela se pose dans les mêmes termes pour les autres professions libérales.
André PERRIN, médecin généraliste, Président de MG-Form
Concernant le groupe 1 du barème, vous avez évoqué la sauvegarde du tissu associatif local comme
une priorité et partant, la possibilité d’agréer les formations dispensées en soirée, réalisées par de
petites associations. Pensez-vous que celles-ci seront à même de remplir les lourdes conditions
nécessaires à l’agrément ?
Michel LEGMANN
Il est vrai que les très petites associations auront certainement du mal à remplir ce cahier de
charges, que je trouve très lourd. Pourquoi ne pourraient-elles pas dès lors rejoindre de petites
fédérations comme il en existe en milieu urbain ? C’est sans doute le seul moyen, car ces
associations doivent faire la preuve de leur sérieux pédagogique et démontrer la transparence de
leur financement.
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23 février 2006
Philippe BONET, médecin généraliste, Président d’UNAFORMEC
Je suis gêné par les propos qui sont tenus ici. J’ai l’impression qu’il y a des intentions cachées
derrière les discours. J’entends bien les justifications de Monsieur Rance concernant le « contrôle
technique » la transmission d’informations relatives à l’évaluation à la CNAM qui ne peut rien en
faire ; je préfère, pour ma part, parler de « médecin engagé dans un processus d’évaluation » que de
« médecin évalué ». Faites attention car le dossier reste sensible ; on le sent bien dans cette salle,
qui ne regroupe d’ailleurs que peu de médecins de terrain.
Permettez-moi en outre de suggérer aux différentes instances impliquées dans la conception de
l’EPP et de la FMC de rapprocher leurs discours, afin que le message passe mieux auprès de la
profession.
Alain COULOMB
Nous réunissons régulièrement les parties prenantes pour régler ces questions de communication.
Le processus s’est ainsi déroulé dans une relative harmonie : le cahier des charges a été publié dès
le 1er juillet et dès le mois d’octobre, nous avions des demandes d’agrément, dont les premiers
résultats paraissent ces jours-ci. Qu’il demeure des ambiguïtés, je ne le nie pas ; la CNAM attend
de la FMC une diminution de ses coûts : pourquoi le cacher ? C’est pourquoi elle est prête à
investir 50 millions d’euros sur la formation conventionnelle. Globalement, ni l’EPP ni la FMC ne
rencontrent de problème d’argent. Par ailleurs, je reviens sur le syndrome de l’usine à gaz pour
réaffirmer qu’on ne peut pas demander en même temps la reconnaissance de la diversité et la
simplicité.
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23 février 2006
Sur le terrain
I.
Le rôle du médecin habilité
Sophie AURENCHE
Nous allons continuer à nous rapprocher du terrain et je vais donner la parole au Professeur JeanMichel Chabot, professeur de santé publique à Marseille et chef du service évaluation des pratiques
de la Haute Autorité de la Santé. Avec vous, nous allons tenter de préciser la mission du médecin
habilité.
Jean-Michel CHABOT
Les questions de l’EPP et de la FMC ont déjà une réalité sur le terrain. La HAS a engagé depuis
juin 2004 une campagne de présentation et d’explication à l’échelle régionale. Nous avons pu y
constater une affluence croissante : les médecins y sont ainsi devenus le public majoritaire. Les
après-midi y étaient tous consacrés aux témoignages des équipes médicales, que la HAS
sélectionne comme autant d’exemples existants d’évaluation. Dès aujourd’hui, les CME des
hôpitaux publics et des établissements privés vont commencer à valider l’évaluation à titre
individuel. De même, les URML commencent à délivrer des attestations. Le train est donc déjà
parti. A la fin de l’année 2006, plusieurs milliers de médecins auront accompli leur EPP de la
première période.
Ces démarches d’évaluation et de formation touchent l’ensemble des pays où les systèmes de santé
se sont développés tout au long du XXème siècle quelques soient leurs modes de financement
public ou privé. Les médecins y ont fait l’investissement de ces démarches obligatoires. Peu de
professions de culture libérale peuvent en dire autant.
L’évaluation des pratiques correspond en réalité à leur analyse en fonction de recommandations. En
termes techniques, on peut voir deux conditions à sa réussite : l’acceptabilité – sans diminuer le
niveau d’exigence – et leur validité qui, bien qu’il ne s’agisse pas d’une notion très latine, peut être
définie ici comme la capacité à s’attacher à des choses importantes ou utiles pour les patients.
Par ailleurs, l’expérience clinique est une donnée importante du problème. A cet égard, une petite
bombe avait éclaté dans le microcosme il y a un an.NK CHOUDHRY, de la Harvard Medical
School de Boston, , un des pères de l’evidence-based medicine, avait conclu contrairement au sens
commun que plus un médecin possédait d’expérience clinique, moins la qualité des soins dispensés
était bonne.De son côté, Geoffrey Norman de la Mc Master (le temple de l’EBM, nous avait mis
face à un choix : si nous avons en tant que patient à choisir entre deux praticiennes, Jeanne,
inexpérimentée mais au cursus de formation brillant, et Suzanne au cursus plus banal mais sur le
terrain depuis plus de vingt ans, un grand nombre de médecins, contrairement aux conclusions de
CHOUDHRY, choisiront Suzanne. Norman met alors en évidence les faiblesses de la méta-analyse
de son collègue. Tout ceci pour vous dire qu’il est bien difficile de tirer des règles générales de
qualité des soins liée soit à la qualité de la formation soit à l’expérience clinique. D’un point de vue
davantage prospectif, le but de la démarche d’évaluation et de formation continue des médecins est
de permettre aux patients d’en ressentir les effets positifs. Les bénéfices pour la régulation du
système en découleront évidemment.
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23 février 2006
Sophie AURENCHE
Je retiens de cet exemple qu’il évoquait deux femmes-médecins. Cela correspond peut être à la
féminisation de la profession.
Jean-Michel CHABOT
Cela traduit une réalité.
Michel LEGMANN
Bien avant CHOUDHRY, Rabelais disait qu’il valait mieux avoir la tête bien faite que la tête bien
pleine.
II.
L’expérience au niveau régional
Sophie AURENCHE
Docteur Yves Lequeux, vous êtes médecin généraliste et plus spécifiquement chargé de mission
régionale pour l’évaluation de la HAS. Vous allez nous parler de cette expérience.
Yves LEQUEUX
Je suis médecin généraliste en région Pays-de-Loire depuis une trentaine d’années et je vous
propose d’évoquer avec vous ce qui remonte du terrain concernant l’EPP, ainsi que de son
actualité.
L’EPP a été proposée aux médecins libéraux des Pays-de-Loire depuis maintenant trois ans, après
un vote à l’unanimité de l’URML. Néanmoins, à l’époque, peu d’élus auraient parié sur cette action
mais il était politiquement correct de se prononcer en sa faveur. Nous sommes ainsi entrés dans
l’EPP après quatre régions pilotes, dont l’Île-de-France et ce avec 35 médecins habilités. Nous
l’avons vu alors monter en charge progressivement et nous sommes aujourd’hui à un chiffre de 850
médecins engagés dans l’évaluation, ce qui représente environ 15% des effectifs médicaux
régionaux. Ce n’est pas un résultat extraordinaire mais l’intérêt va croissant.
Au début de l’année 2006, nous en sommes à 68 médecins habilités, dont la moitié environ sont des
généralistes. Tous ces médecins ont été mis au travail rapidement et ont reçu une mission dans les
trois premiers mois suivant leur habilitation. Actuellement, un médecin habilité effectue 2 à 6
missions par an. La liste d’attente pour l’inscription à l’EPP regroupe environ 150 médecins avec
des délais de 3 à 4 mois. Les choses avancent donc doucement mais sûrement et l’on n’a pas
constaté de réelle perturbation liée au caractère désormais obligatoire de cette évaluation.
L’exploitation des questionnaires de satisfaction remplis tant par les évaluateurs que par les évalués
montre que la grande majorité d’entre eux sont très globalement satisfaits et cette nouvelle relation
entre eux semble répondre à leurs attentes. On nous fait savoir néanmoins que les démarches
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23 février 2006
demeurent lourdes et que beaucoup de spécialités ne possèdent pas encore leur propre référentiel.
Les choses sont néanmoins en train de changer.
Je pense donc que les médecins des Pays-de-Loire ont apporté une contribution décisive à la
promotion de l’EPP. L’organisation et l’accompagnement par une structure régionale est un
élément rassurant et facilitateur. Peut-on dire pour autant que l’EPP a définitivement pris le bon
chemin ? Elle en a pris un en tous cas, ce qui n’empêche pas les accidents de parcours.
Pour le reste, lorsque je vais faire la promotion de l’EPP, je constate qu’il existe encore beaucoup
de préjugés négatifs. Des craintes existent, notamment quant au caractère normatif et contraignant
de l’EPP, ainsi qu’au risque de standardisation des pratiques. Il nous reste encore beaucoup de
pédagogie à faire, en limitant la théorie et les explications de type juridique mais en faisant
intervenir davantage les témoignages d’acteurs du processus. Il faut partir de notre pratique et de
nos interrogations pour convaincre. Enfin, il convient de supprimer de la présentation tout élément
pouvant s’apparenter immédiatement à une contrainte pour maximiser la portée de l’outil formatif
et intellectuel.
III. L’évaluation du médecin hospitalier
Sophie AURENCHE
Pierres Fuentes, en tant que Président de la Conférence des présidents de CME de CHU, je vous
laisse la parole pour poursuivre le débat.
Pierre FUENTES
Je suis également chirurgien thoracique, ce qui a toute son importance dans le débat d’aujourd’hui.
Je serai en quelque sorte l’interprète de mes collègues des hôpitaux universitaires et de leur
perception de ce qu’est l’EPP.
Intellectuellement, cette perception ne pourrait être que bonne, dans la mesure où les Assises des
hôpitaux universitaires avaient choisi pour thème il y a un an l’évaluation, sous toutes ses formes.
Ce sujet est à la mode mais ce débat nous avait amené à réfléchir sur l’EPP, que nous appelions de
nos vœux. C’est ainsi qu’au fil des mois, les réticences ou les craintes qui se sont initialement
manifestées se sont apaisées chez les présidents de CME de CHU. J’y vois plusieurs raisons et
notamment la reconnaissance de la place des commissions médicales dans la validation, ainsi que
l’intégration des pratiques d’évaluation et de formation déjà existantes. Cela a beaucoup rassuré les
médecins car cela les a ramenés en terrain connu : nous voulons y voir un pas supplémentaire dans
une démarche continue d’amélioration de la qualité.
Le CHU est quasiment un passage obligé pour l’ensemble des médecins, au minimum pendant le
temps d’étude. La procédure qui s’appliquera aux médecins hospitaliers aura ainsi valeur
d’exemple pour tous les jeunes étudiants qui seront formés en hôpital.
Néanmoins, une question demeure : s’agit-il seulement de satisfaire une loi ou de produire un
résultat, dans la mesure où beaucoup de choses demeurent peu quantifiables et évaluables ? C’est
tout l’enjeu de l’amélioration progressive de la qualité de l’EPP.
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23 février 2006
IV. L’évaluation du médecin libéral
Sophie AURENCHE
Nous allons rester en région et céder la parole au Docteur Le Maguet, Président de l’URML de
Basse-Normandie, qui va nous expliquer comment il a mis en place l’EPP.
Alain LE MAGUET
Les URML, du fait même de leur décret-fondateur, sont inscrites dans une démarche qualité depuis
leur création fin 1993. Dès 2000, nous avons mis en place les premières expériences d’évaluation
de la connaissance et des pratiques sur le terrain. Cette première approche s’est néanmoins trouvée
relancée par le décret d’avril 2005 ; celui-ci précise que les URML reçoivent les demandes des
médecins, organisent l’EPP et communiquent aux médecins la façon de procéder. Les Unions
restent ainsi la plaque tournante du système.
La question est aujourd’hui de mobiliser les dizaines de millions d’euros qui nous sont promis,
notamment par la CNAM, qui entend parer à un risque par l’investissement. J’en déduis qu’il y a
sans doute beaucoup plus d’intelligence que de perfidie dans cette organisation.
L’EPP est aujourd’hui en route ; les Unions restent un passage obligé pour les médecins libéraux,
tout en étant un moyen d’approcher et d’aider à constituer le modèle du médecin-expert. C’est dans
ce sens que nous travaillons depuis de nombreuses années.
Enfin, pour que les médecins acceptent de jouer le jeu sans aucun état d’âme, je pense qu’il
convient d’augmenter l’honoraire de consultation. Au fur et à mesure de la progression de cette
démarche qualité, les médecins libéraux sont amenés à consacrer du temps à la formation qui ne
peut être pris que sur le temps du métier et donc sur les revenus qu’il engendre. D’un autre côté, les
organismes agréés qui, de par leurs effectifs, sont amenés à contribuer à la réunion de la profession,
ne doivent pas, au contraire, devenir des affaires de spécialistes qui permettraient par exemple
qu’une confrérie de psychiatres ne s’occupe que de l’évaluation de la psychiatrie. En présence de
financements, se créeront mécaniquement un marché et un public à capter. L’objectif doit rester
transversal et hétérogène et ne doit pas dériver vers un accroissement de la segmentation de la
discipline médicale.
En tous les cas, je pense que nous sommes aujourd’hui capables dans une organisation simple et
sans tracasseries excessives de faire de l’évaluation professionnelle en ville.
V.
La question de la « compétence »
Sophie AURENCHE
Professeur Matillon, je vous cède maintenant la parole avant les questions.
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23 février 2006
Yves MATILLON
Je remercie l’Ordre des Médecins et le Professeur Roland de m’avoir invité aujourd’hui, car je
pense qu’ils prennent là un certain risque.
Le problème de la compétence est une question sociétale. Pour la médecine, il est particulièrement
d’actualité. Dans le cas d’un traitement lourd lié à une maladie maligne, le patient se demande
toujours où il pourra obtenir la meilleure prise en charge de son problème spécifique. Aujourd’hui,
chacun à sa réponse, alors que les questions sont de plus en plus nombreuses. Par ailleurs, d’autres
secteurs que la santé se sont intéressés au problème de la compétence, qui correspond à la capacité
de façon pertinente dans une situation donnée en s’appuyant sur des ressources, un savoir-faire
mais aussi un savoir-être.
N’en déplaise à ceux qui rejettent l’histoire, le Conseil de l’Ordre avait il y a quelques années
stimulé une réflexion sur la question de la compétence et avait élaboré plusieurs définitions
consensuelles. On ne peut dès lors décliner cette notion à chaque secteur qu’à travers des
référentiels spécifiques. C’est la nature du travail que je conduis actuellement, notamment dans le
domaine de la chirurgie et de l’hématologie. Pour chaque spécialité en effet, les connaissances
spécifiques ne suffisent pas à mesurer la compétence ; s’y ajoute tout un ensemble de capacités
générales, notamment en matière de communication psychosociale avec le patient et sa famille. Ce
type de connaissances doit également être acquis lors de la formation initiale et perfectionné au
travers de la formation continue.
Sur le plan européen et international, il existe bien d’autres réflexions sur la structuration des
compétences requises pour exercer tel ou tel type de médecine. Des notions de connaissances
théoriques sont évoquées mais la plupart des critères mis en jeu sont d’une autre nature : capacités
personnelles, de communication, de déontologie. En France, une telle réflexion a été engagée sur la
médecine générale depuis plus de dix ans.
Tout ceci concerne l’ensemble des professions médicales et paramédicales et ne se réduit
évidemment pas à la médecine.
VI. Débat avec la salle
Jean-Pierre LEBEL du Conseil régional de l’Ordre des Médecins de Bourgogne.
Quand on interroge nos confrères généralistes, on s’aperçoit que beaucoup ont appris leur métier
par l’intermédiaire de services spécialisés de CHU et comme ceux-ci se sont multipliés, beaucoup
n’ont pas pu se perfectionner dans certains domaines au cours de leur cursus universitaire.
Comment peut-on y remédier à l’heure actuelle ?
Par ailleurs, si ces praticiens n’obtiennent pas les crédits liés à l’évaluation alors même que la
plupart d’entre eux exercent en zone de désertification médicale, que va faire le Conseil de
discipline ? Leur imposer des sanctions ou leur demander de se former, alors même qu’ils exercent
dans le contexte que je viens d’évoquer ?
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23 février 2006
Jacques ROLAND
La loi d’août 2004 a donné en la matière à l’Ordre des pouvoirs disciplinaires qui m’ont
personnellement semblé excessifs. L’Ordre a cherché dès lors à expliciter et à recadrer le texte
gouvernemental, en ayant bien à l’esprit qu’à chaque fois que de tels problèmes surgissent, ils sont
liés à une question d’ordre personnel chez le praticien incriminé, comme l’alcoolisme. D’où
l’intérêt de la conciliation opérée via le Conseil départemental qui tentera de comprendre le
problème du médecin, le guidera et lui proposera des mesures qui lui permettront de s’en sortir et
d’être, au sens propre, « réhabilités » dans ses fonctions.
Jean-Pierre LEBEL
La meilleure chose à faire est d’envoyer des médecins dans ces zones.
Francis BRUNELLE
La répartition territoriale des médecins en France constitue un véritable problème. Le ministre a
récemment présenté un Plan démographie au Conseil des ministres : certaines mesures favorisent
l’installation de nouveaux médecins et l’exercice de médecins déjà installés dans ces zones.
Aujourd’hui l’exercice isolé devient difficile à tous points de vue et l’on comprend la nécessité
d’une réorganisation de l’offre de soins.
Plus généralement cela pose deux questions. La première est que l’outil de formation réside
essentiellement dans les structures hospitalo-universitaires. Celles-ci forment les médecins dans
une méconnaissance totale des besoins de santé régionale. La démarche du Ministre est de partir
des besoins régionaux et de donner ce rôle aux structures régionales de l’Observatoire national des
professions de santé, afin de permettre une formation plus adaptée aux besoins de santé.
La seconde question consiste à définir la compétence et à savoir si l’exercice hospitalier prépare
complètement et correctement à l’exercice libéral ? La réponse est clairement non. 70% des actes
chirurgicaux sont réalisés dans des structures privées et l’on sait bien que l’acte chirurgical libéral a
peu de choses en commun avec les opérations très complexes réalisées dans les grands CHU.
Aujourd’hui, les maquettes de formation sont manifestement inadaptées. Il convient donc de mieux
préparer les futurs professionnels en décloisonnant les structures, notamment via la possibilité
d’effectuer un stage en activité libérale.
Alex MOZAR, conseiller national de l’Ordre des médecins.
Je suis de ceux qui pensent que les régions insulaires ont tendance à amplifier les phénomènes
constatés dans l’hexagone. Ainsi, en tant que conseiller de l’Ordre, nous faisons l’interface entre
l’hôpital et la ville. Je préconise donc un plaidoyer sur la sémantique et la dimension du temps,
pour présenter le sujet à nos confrères. Sur ce dernier point, il est évident que les praticiens
hospitaliers ont davantage de temps pour se lancer dans ce projet, un temps que le médecin de ville
n’a pas. En ce qui concerne le barème, je souhaite qu’on puisse trouver une solution permettant de
prendre davantage en compte les groupes 3 et 4, pour permettre aux médecins libéraux de s’inscrire
avec plus de facilité dans ce processus. Chez nous, paradoxalement, les médecins sanctionnés par la
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23 février 2006
Sécurité sociale sont ceux qui pratiquent le plus de formation continue puisque leur cabinet reste
plus ou moins fermé.
Marie-Hélène CERTAIN, membre du CNFMC des médecins libéraux
Heureusement que les médecins de terrain ne sont pas dans la salle aujourd’hui, car je suis frappée
par le grand écart permanent entre la finalité d’amélioration de la qualité et un certain nombre
d’interventions très organisationnelles et complexes. Je voudrais attirer l’attention sur le rôle
essentiel que doivent jouer les organismes agréés sur cette question, parce qu’en fait, ce sont elles
qui vont rendre faisable cette EPP et faire l’évaluation sur le terrain. Ne les oublions pas : elles sont
exclues de pratiquement toutes les réunions auxquelles je participe.
Philippe BONET
Qu’est-ce qu’une évaluation pérenne ?
Alain COULOMB
Nous avons voulu intégrer les efforts faits par les médecins pionniers en la matière depuis 1999.
C’est ainsi que nous avons décidé de parler d’évaluation ponctuelle. Nous visons une démarche
continue et il me paraît illusoire d’imaginer qu’une après-midi tous les cinq ans permette de mettre
à jour les connaissances et les pratiques.
Nous avons également voulu éviter la notion de barème, qui ne me paraît pas pertinente dans le
cadre de l’EPP, contrairement à celui de la FMC. L’évaluation constitue avant tout un état d’esprit,
une démarche. Il serait dangereux de donner des barèmes à une démarche.
Une action pérenne est donc une démarche continue qui ne se limite pas à cinq ans.
Jean-François THEBAUT
Je voudrais répondre à Marie-Hélène Certain et rassurer Alain Le Maguet. Je crois que les
organismes agréés et la représentation professionnelle ont un rôle fondamental à jouer dans ce
processus, non seulement pour son bon fonctionnement mais aussi pour qu’il soit crédible.
L’importance du cahier des charges exclut tous les « comités Théodule » et les officines locales
pour privilégier des organismes inscrits réellement dans une démarche qualité auprès des
professionnels.
Sophie AURENCHE
Jacques Roland va maintenant conclure cette matinée riche.
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23 février 2006
Conclusion
Pr Jacques ROLAND
Président du CNOM
Je suis de ceux, avec Marie-Hélène Certain, Philippe Bonet ou Jean-Michel Chabot, qui ont le plus
travaillé sur ces sujets depuis près d’une décennie. Nous avons été affectés par les changements
continuels de ministères et de textes. Souvent, nous empoisonnions le débat nous-mêmes en
brandissant le spectre de l’usine à gaz, en rendant compliqué ce qui ne l’était pas réellement.
Lorsque nous avions travaillé sur les ordonnances en 1996, j’avais essayé de trouver les adjectifs
qui pourraient le mieux correspondre à l’efficacité. Il s’agissait de définir un système pertinent, qui
évalue précisément ce qu’il faut et pas plus, tout en renforçant - et c’est là l’essentiel - la capacité
du praticien à se regarder travailler. Il fallait bâtir un système équitable, afin que la noblesse de la
profession médicale, qui est de partager la même éthique quelle que soit la spécialité, soit
préservée. Enfin, il convenait d’élaborer un système supportable, afin qu’un médecin puisse s’y
engager avec les meilleures espérances de réussite. Nous ne sommes pas des prêtres et des
inquisiteurs de l’évaluation, mais nous devons être les vecteurs d’un partage de connaissances,
d’expériences et de pratiques. Une fois cette démarche engagée, nous aurons gagné la partie, à
l’aide d’objectifs simples.
L’Ordre n’est pas le « père fouettard ». Le corps médical n’est pas composé de gens parfaits mais
d’excellents professionnels compétents, dont 95% effectueront leur devoir dans les meilleures
conditions. Les 5% restants sont ceux qui sont aux prises avec des problèmes personnels,
notamment d’addiction ou de précarité familiale. Devons-nous y porter un regard punitif ? Non.
Devons nous, au contraire, renoncer à nos objectifs qualitatifs ? Non plus. Cela signifie que l’Ordre
doit s’occuper de ces cas particuliers, à l’image de ce qui se passe dans d’autres pays où l’on est
capable de prendre en charge les médecins qui ont des problèmes. La sanction ne devra s’appliquer
qu’à ceux qui refusent totalement le système et leurs responsabilités : nous saurons nous en
occuper, car ils ne sont de toute façon pas nombreux.
Notre rôle est essentiellement celui de tirer la qualité de tous vers le haut avec nos partenaires et de
nous occuper de ceux qui ont du mal à suivre la cadence. Je compte sur vous pour ne pas nous
assimiler à des inquisiteurs mais pour nous considérer, au contraire, comme ceux qui sont à mêmes
d’assurer une forme de compréhension et de donner à ces systèmes d’évaluation et de formation
continue un caractère supportable.
Je vous remercie.
22

Intégralité du Jeudi de l`Ordre consacré à l`EPP

Transcription

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