Centre Hospitalier de Bretagne sud

CENTRE HOSPITALIER DE BRETAGNE SUD
5 avenue de Choiseul – BP 12233 - 56322 LORIENT Cédex
Standard: 02.97.06.90.90
FORMULAIRE DROITS DU PATIENT
MERCI DE COMPLETER CETTE FICHE ET DE LA REMETTRE DANS LE SERVICE
LE JOUR DE VOTRE ADMISSION
VOS DROITS
DESIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE1
Je soussigné(e) :
NOM de naissance :…………………………………………………… Prénom : …………………………………………..
NOM marital : …………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………/………/………….. Lieu de naissance : …………………………………………………
 Choisis de désigner ma personne de confiance :
 Pour la durée de mon hospitalisation  pour toutes mes hospitalisations au C.H.B.S.
NOM de naissance :…………………………………………………… Prénom : …………………………………………..
NOM marital : …………………………………………………………………………………
Adresse détaillée : ……………………………………………………………………………………………………………….
Code postal |___[___|___|___|___|
Téléphone : Domicile
Localité …………………………………………….……………………....
|__.__|__.__|__.__|__.__|__.__|
Portable
|__.__|__.__|__.__|__.__|__.__|
 Décide de ne pas désigner de personne de confiance
Lorient le …………../ …………./20……….
Signature
Signature de la personne de confiance
(1) cf. Fiche INFORMATION SUR VOS DROITS 
FAIRE CONNAITRE VOS DIRECTIVES ANTICIPEES²
 Je n’ai pas rédigé de directives anticipées et ne souhaite pas le faire
 Je souhaite avoir des informations sur les directives anticipées avec un professionnel de
l’établissement
 J’ai rédigé et remis des directives anticipées
 au médecin hospitalier qui me suit
 à mon médecin traitant
 à ma personne de confiance
Lorient le …………../ …………./20……….
Signature
(2) cf. Fiche INFORMATION SUR VOS DROITS 
TOURNEZ S.V.P. 
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VIE QUOTIDIENNE AU CHBS
DEPOT DE VALEURS
Je soussigné(e) :
NOM de naissance :…………………………………………………… Prénom : …………………………………………..
NOM marital : …………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………/………/………….. Lieu de naissance : …………………………………………………
Les établissements de santé ne sont pas responsables en cas de perte ou de détérioration des objets
personnels des patients qui sont conservés dans leur chambre 1. Nous vous invitons donc à ne pas conserver
d’objet de valeurs et à déposer votre argent liquide et vos bijoux au coffre de l’établissement.
Déclare :
 avoir pris connaissance de l’information concernant le dépôt d’argent et des objets de valeur
au coffre de l’établissement
 déposer les objets et valeurs en ma possession pendant mon hospitalisation ou dégager la
responsabilité de l’établissement en cas de disparition ou détérioration de ces objets.
Lorient le …………../ …………./20……….
Signature
PATIENT PORTEUR D’UN DISPOSITIF MEDICAL
 Lunettes
 Prothèse dentaire :
 Haut
 Bas
 Prothèse auditive :
 Gauche
 Droite
ENTOURAGE DU PATIENT
A DOMICILE
 En couple, en famille 
 Seul(e)
AIDE A DOMICILE

 Famille/Voisins à proximité

 Pas d’aide à proximité

Merci de préciser si le patient a des :
 Aides actuelles au domicile :
 Ménage
 Repas
 Soins
 Service d’aide à domicile :
Nom :……………………………………………………
 Jeunes enfants  Adolescents
 Enfants majeurs
AMBULANCIER (ambulances, VSL, taxi)
 Privé
 Public
Nom : ………………………………………………….…… Téléphone : |__.__|__.__|__.__|__.__|__.__|
1
Loi du 6 juillet 1992 et Décret du 27 mars 1993 relatifs à la responsabilité des établissements de santé à l’égard des biens des personnes
hospitalisées.
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