Pieds en santé - Fiche

Prénom
Nom
N° id. LAS____
Date
O Homme
Événement
Lieu
O Femme
Date de naissance
O Athlète O Partenairecommanditaire
Programme d’OS
Délégation
Âge
____ _____ ____ ____
(ans) O Incertain(e)
Sport
Craintes de l’athlète/Avant
traitement ou chirurgie
Poste 1: Biomécanique, amplitude du mouvement des articulations, examen de la peau, des ongles et des orteils
(Veuillez sélectionner toutes les réponses applicables)
Nom de
l’examinateur
Biomécanique
Surpronation
Supination
Normal
Abduction
Pied gauche
O
O
O
O
Pied droit
O
O
O
O
Abduction
O
O
Cals
O
O
Tinea
Verrues
Cellulite
O
O
Hyperhydrose
Antalgique
Croisé
Structure du pied
Pied creux
Pied plat
Peau
Pied gauche
Orteils
1 2 3 4 5
Pied droit
Orteils
1 2 3 4 5
Pied gauche
Pied droit
Cors
Ulcères
Metatarsus Adductus
Amplitude du mouvement
Pied gauche
Cheville
MTP
Pied droit
Norm
Rstr
Norm
Rstr
O
O
O
O
O
O
O
O
Xérosis
Autre
___________
___________
Autre
___________
___________
Pied
Orteils
1
Ongle
Orteils
1
2
3
Orteils
4
5
1
2
3
4
2
3
4
Orteils
5
1
2
3
4
5
Brachymetatarsie
Gauche
5
Mycose
Oignons
Incarné
Hallus valgus
Droit
Névromes
Poste 2: Examen des souliers et des bas et mesure de la pointure
Nom de
l’examinateur
Actuels
Recommandés
Pointure des souliers? O Enfant
Gauche
Chaussures
Bas
Mesure/
pointure
O Adulte
O Acryl. O Laine
O Acryl.
O Coton O Autre
O Cotton O Autre
O Nylon ________
O Nylon
Gauche
Actuelle
Droite
O É.-U.
O Euro
O Laine
É.-U.
Euro
Angl
Droite
Asie
USA
É.-U.
Euro
Asie
Long.
_______
Larg.
O Angl.
O Asie
Poste 3 : Éducation, révision des résultats et conclusion
Suivi recommandé? O Non
Prescrit des soins OTC
O Oui
Nom du médecin recommandé
Pieds en santé
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Prénom
Nom
N° id. LAS____
Analyse de démarche (facultatif)
(choisir une seule réponse pour chaque pied)
____ _____ ____ ____
Pied gauche
Pied droit
Marche arrière
Impact du talon au sol
Angle du tibia/calcanéum..........................................
Calcanéum/sol ........................................................
Milieu de la phase d’appui.........................................
Amortissement de choc ............................................
Propulsion ..............................................................
Marche avant
Angle d’ambulation ......................................................
Val
N
Var
Val
N
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Val
Sup
OUi
O
Distribution gratuite (facultatif)
N
Sup
N
Var
O
Pro
O
Non
O
Pro
Val
Sup
OUi
O
N
N
Sup
N
O
Var
O
Pro
O
Non
O
Pro
O
O
O
O
O
O
Abd
N
Add
Abd
N
Add
O
O
N
Var
Val
O
O
N
Var
O
O
O
O
O
O
Val
Genou/Tibia ................................................................
N
Var
O
O
(choisir un seul)
O Semelles intérieures moulées
O Semelles intérieures OTC
Observations :
Signature ____________________________________________________________________________________________
Pieds en santé
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